Cursuri Pediatrie

INFECTIILE DE TRACT URINAR (ITU)

DEFINITIE.

Sunt boli inflamatorii de etiologie infectioasa care afecteaza caile urinare si/ sau parenchimul renal.

CRITERIILE DE DEFINITIE SI DE DIAGNOSTIC POZITIV.

1. Urocultura semnificativa :

- calitativ = evidentierea germenului patologic pentru caile urinare ;

- cantitativ = evidentierea a minimum 105 colonii/ ml.

2. Leucocituria semnificativa = prezenta in urina proaspat emisa si necentrifugata de leucocite, astfel :

- > 25 leucocite/ camp (pentru fetite) ;

- > 10 leucocite/ camp (pentru baieti).

ETIOLOGIE.

Domina agentii bacterieni.

 60 – 90% - bacili gram negativi :

- E. coli – este agentul etiologic in majoritatea primoinfectiilor la copil ;

- Klebsiella ;

- Proteus mirabilis;

- Pseudomonas aeruginosa.

 15 – 20% - coci gram negativi:

- Streptococcus fecalis (Enterococul);

- Staphilococcus albicans (numai la nou-nascut) ;

- Staphilococcus aureus (exceptional).

 Rar – infectii polimicrobiene : asociatii de bacili gram pozitivi si gram negativi in ITU obstructive recidivante sau dupa manevre instrumentale.

 Germeni cu transmitere sexuala : gonococul ;

 Chlamydiile – determina sindromul uretrocistic acut ;

Miceliile sunt agenti etiologici ai ITU in situatii particulare (la sugari cu deficite nutritionale si imunologice) ;

Virusuri : adenovirusurile 2 si 4 determina cistita acuta hemoragica abacteriana la copil ;

Protozoare : trichomonas : determina sindromul uretrocistic acut.

PATOGENIE.

Exista doua modalitati de producere a infectiilor de tract urinar.

A. Calea ascendenta (cu frecventa maxima) prezinta 3 momente patologice :

1) Colonizarea ariei periuretrale:

- Cu germeni din tractul digestiv al bolnavului;

- In conditii locale favorizante (igiena deficitara a scutecelor, prezenta fimozei).

- Ca rezultat, germenii ascensioneaza spre vezica urinara.

2) Infectarea urinii vezicale determina ITU joase – uretrocistita acuta (in marea majoritate a cazurilor infectia ramane cantonata la acest nivel) ;

3) Colonizarea urinii din caile urinare superioare determina fixarea infectiei in parenchimul renal, avand ca rezultat preoducerea infectiilor inalte de tract urinar (pielocistita acuta sau pielonefrita acuta).

B. Calea descendenta (hematogena) apare in situatii rare: ITU la nou-nascut sau ca si focar de diseminare septica renala. Aceasta prezinta doua momente patogenice :

1) Prezenta focarului primar, cu multiplicare activa a germenilor. Initial are loc bacteriemia (patrunderea germenului in sange), apoi localizarea germenilor la nivelul parenhimului renal, mai exact la nivel interstitial.

2) Din focarul inflamator renal se produce infectarea urinii din caile urinare superioare spre vezica urinara.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL INTRE ITU JOASE SI INALTE

A. ITU JOASE

1) Din punct de vedere fiziopatologic : domina consecintele inflamatorii ale vezicii urinare si cailor urinare inferioare ;

2) Simptomatologie tipica :

- dureri suprapubiene ;

- tulburari functionale mai ales in timpul mictiunii ;

- enurezis (important mai ales la copilul care a avut control sfincterian anterior) ;

3) Paraclinic :

- examenul radiologic evidentiaza hipertonia sau hipotonia cailor urinare si refluxul vezico-ureteral secundar ;

- sedimentul urinar releva prezenta de leucocite si mucus in urina ;

- cresterea IgA urinare.

B. ITU INALTE

Sunt caracterizate de o complexitate fiziopatologica.

1) hiperemia medulara determina tuburari secundare ale functiei renale :

- tulburari de concentrare a urinii, care pot fi temporare in pielonefrita acuta sau permanente in pielonefrita cronica ;

- tulburari de acidifiere a urinii, aparand apare acidoza in pielonefrita acuta. In pielonefrita cronica tulburarea de acidifiere este evidenta la examenul sumar de urina ;

- tulburari de excretie a unor ioni (la nivelul tubului contort distal - TCD)

2) tulburarea schimburilor de ioni la nivelul TCD determina :

- cresterea cantitatii de Na+ la nivelul maculei densa, avand consecinta stimularii sistemului renina-angiotensina-aldosteron si hipertensiune arteriala (prezenta in ITU inalte si absenta in ITU joase) ;

- spasmul arteriolei aferente (efect al angiotensinei), cu scaderea functiei glomerulare, scaderea ratei filtrarii glomerulare, retentie azotata si acidemie (scaderea eliminarii H+).

3) manifestari sistemice sunt caracteristice ITU inalte ; se datoreaza toxinelor bacteriene eliberate in circulatia generala din focarul infectios parenhimatos. Acestea sunt :

- febra, frison ;

- hiperleucocitoza ;

- VSH crescut ;

- Teste inflamatorii intens pozitive;

- Anorexie, greata ;

- Stare de curbatura, alterarea starii generale

4) tendinta la scleroza interstitiului renal are urmatoarele consecinte anatomo-patologice :

- rinichi mic, scleros (criterii morfologice in pielonefrita cronica) ;

- fibroza interstitiala si hialinoza glomerulara, cu distrugere progresiva a nefronilor si insuficienta renala cronica.