Miastenia

Miastenia este o afectiune autoimuna, caracterizata printr-o perturbare a transmisiei neuro-musculare datorita unui bloc neuro-muscular post sinaptic indus de scaderea numarului de acetilcholino-receptori si manifestata clinic printr-o fatigabilitate musculara excesiva, ameliorata prin repaus sau administrarea de droguri anti-cholinesterazice.

Etiopatogenie

Boala poate apare la toate vârstele, dar vârsta medie de debut se situeaza între 20-30 ani. Este mai frecventa la femei (2/1) la adultul tânar, dar acest raport se inverseaza peste 50 ani. Apare sporadic, desi cazuri familiale au fost citate în literatura.

Caracterul esential al miasteniei este prezenta blocului neuro-muscular, fenomen electrofiziologic care se traduce electromiografie printr-o diminuare a amplitudinii potentialului de placa si care se reface sub actiunea anticolinesterazicelor.

Transmisia influxului nervos de la nerv la muschi se face la nivelul placii neuromusculare formata din arborizatiile terminale ale unui axon motor - versantul presinaptic (membrana presinaptica) si o zona diferentiata a sarcolemei fibrei musculare - versantul post sinaptic, despartite prin fanta sinaptica. La acest nivel sarcolema prezinta repliuri regulate realizând fante sinaptice secundare pe care sunt dispusi receptorii de acethilcholina (AchR). Acethilcholina (Ach) stocata în veziculele terminatiilor nervoase este descarcata în fanta sinaptica la sosirea influxului nervos si ea se fixeaza pe structurile receptoare ale versantului postsinaptic inducând o depolarizare a membranei fibrei musculare, cu aparitia unui potential de placa si contractia musculara. Ach este apoi rapid hidrolizata de o colinesteraza.. În unele circumstante influxul nervos sosit la nivelul placii nu determina un raspuns muscular, fenomen denumit bloc neuro-muscular. În raport cu sediul dezordinilor responsabile de aceasta perturbare se disting blocuri presinaptice si postsinaptice.

- Blocul presinaptic - legat de o insuficienta în eliberarea de Ach din terminatiile nervoase care antreneaza o depolarizare foarte mica a placii motorii este întâlnit în botulism (vezi polineuropatia botulinica) si sindromul Lambert-Eaton.

- Blocul postsinaptic - Ach este eliberata normal dar insuficienta depolarizarii se datoreaza:

- diminuarii numarului de AchR

-acumularii excesive a Ach ca în cazurile administrarii inhibitorilor de cholinesteraza (criza colinergica), intoxicatiilor cu organofosforate, venin de sarpe, gaze de lupta sau

- Blocul neuromuscular din miastenie este un bloc postsinaptic datorita diminuarii numarului de AchR. Aceasta diminuare este legata de aparitia unor anticorpi antiacetilcolinoreceptori printr-un mecanism autoimun.

Anticorpii anti-AchR sunt IgG si au fost pusi în evidenta cu complement sub forma de complexe imune pe membrana postsinaptica.

Desi aspectele farmacologice si moleculare ale antigenului (receptorul) sunt destul de bine cunoscute, modul de aparitie a disimunitatii ramâne înca obscur. Interventia timusului este însa un fapt cert. În 15 % din cazuri miastenia se asociaza unei tunori timice, în 75 % timusul este macroscopic normal dar exista anomalii histologice relativ specifice: foliculi germinativi cu centrii clari. În timus se gasesc celule mioide purtatoare de AchR si acestea ar putea reprezenta determinantul antigenic comun, la acest nivel s-ar putea produce ruptura tolerantei sistemului imunitar vis-a-vis de acesti receptori cu recrutarea de celule T-helper favorizând producerea de anticorpi anti-AchR.

Simptomatologie:

Debutul bolii poate fi favorizat de o serie de factori - infectiosi, toxici, traumatici, endocrini (pubertate, sarcina) si simptomatologia se poate instala în câteva zile (exceptional câteva ore) sau câteva saptamâni. Elementul esential îl reprezinta oboseala musculara excesiva la efort si ameliorata dupa repaus - este fenomenul miastenic. Deficitul motor apare dupa efort si continua sa se agraveze daca acesta continua, este în general proportional cu intensitatea si durata efortului si recuperarea este progresiva dupa repaus. El nu este întotdeauna sistematizat, nu corespunde în general unei radacini sau trunchi nervos. Deficitul se agraveaza la sfârsitul zilei, la caldura, emotii, digestie. Examenul neurologic poate fi adesea absolut normal în repaus.

Fenomenele clinice pot debuta la nivelul musculaturii oculopalpebrale (cel mai frecvent) sau la nivelul musculaturii faringo-laringiene sau al membrelor.

Musculatura oculomotorie este precoce interesata, cu ptoza palpebrala bilaterala (mai accentuata unilateral) cu strabism si diplopie; musculatura intrinseca este crutata. O diminuare a fortei de ocluzie a orbicularului pleoapelor. o atingere mai întinsa a musculaturii faciale da uneori aspect de dipareza faciala. Paraliziile oculomotorii fluctuante, nesistematizate cu diplopie intermitenta si asociate cu o insuficienta a orbicularului pleoapelor sunt foarte sugestive pentru diagnosticul de miastenie. Atingerea musculaturii faringo-laringiene sau a fetei se traduce prin tulburari de fonatie - vocea normala la început devine din ce în ce mai nazonata (redevenind normala sau quasi normala dupa repaus), tulburari de deglutitie pentru lichide (cu refluarea lichidelor pe nas) si pentru solide (împiedicând alimentarea bolnavului) tulburari de masticatie, care se agraveaza catre sfârsitul mesei. Atingerea musculaturii faciale, asociata cu o ptoza asimetrica da faciesului miastenic un aspect trist, obosit, cu stergerea pliurilor si reducerea mimicii, cu dificultate în a sufla, fluera.

Atingerea musculaturii membrelor predomina proximal, la nivelul centurilor, în special la cea scapulara. Musculatura axiala este de asemeni interesata, în special cea cervicala, cu caderea capului (pe care bolnavul trebuie sa si-l sustina cu mâna). Musculatura abdominala, intercostalii si diafragmul atunci când este interesata poate agrava prognosticul prin aparitia tulburarilor respiratorii. Examenul clinic poate evidentia fenomenul miastenic prin proba de efort - este invitat bolnavul sa repete miscari de ocluzie palpebrala sau de abductie a bratelor si genuflexiuni - se va remarca diminuarea pâna la imposibilitatea efectuarii miscarilor respective în cazul miasteniei. În forma oculara etiologia unei ptoze palpebrale poate fi afirmata cu quasicertitudine prin "testul ghetei" - se aplica o bucatica de gheata, pe o pleoapa închisa, timp de 3-4 minute - ptoza dispare frans (pentru putin timp însa) în miastenie.