Pediatrie - Recuperare Curs 10

Osteocondrite

Aceste două feluri de osteocondrite sunt de prognostic diferit

– apofizitele evoluează spre vindecare fără sechele clinice, radiologice prin simplul repaus zonal, interzicerea sportului intensiv, diminuarea la strictul necesar a mersului.

– Osteocondritele epifizare sunt grave pentru că declanşează o remaniere osoasă care este originea unor sechele adesea definitive.

Osteocondrita primitivă a şoldului

- Este cunoscută şi ca Boala Legg-Perthes-Calvé, după numele doctorilor care au descris-o în jurul anului 1910.

- Este o afecţiune care atinge preponderent băieţii între 3-7 ani (cam 85% din cazuri) şi este definită de necroza nucleului capului extremităţii superioare a femurului. Durata medie a acestui proces al nucleului de creştere al capului femural este de 18 luni până la 4-5 ani. Poate fi o boală cu localizare uni sau bilaterală, dar nu de la început (doar 10% din cazuri este bilaterală de la început).

- Capul femural este sediul unei necroze vasculare datorate întreruperii fluxului arterei circumflexe posterioare, aşa cum au demonstrat arteriografiile practicate în timpul bolii. Hipovascularizaţia întreţine o ischemie a unei zone cu metabolism intens de creştere, ceea ce duce la necroza capului femural.

- Osteocondrita de şold trebuie căutată atent la toţi copii care se plâng de dureri ale membrului inferior sau care şchiopătează recent, sau evită să alerge, să se joace (neputând explica jena-durerea locală). Anturajul observă, sau medicul întreabă dacă durerea/şchiopătarea se accentuează la sfârşitul zilei.

- Copilul a avut episoade repetate (dureri/schiopătare) de sinovită de şold sau prezintă uneori o întârziere a vârstei osoase.

Diagnosticul diferenţal se face cu

- Artrita de şold (unde probele biologice sunt modificate)

- Sinovită de şold (Rg. de bazin normală, examenul de sânge – probe inflamatorii normale.

Radiografia evidenţiază procesul osteocondritic al capului femural, chiar dacă semnele de debut sunt insesizabile şi, doar un ochi obişnuit ar citi radiografia de bazin, le depistează.

Radiografia în dinamică surprinde evoluţia bolii.

Scintigrafia osoasă este mai fidelă: hipofixarea este semn de hipovascularizaţie şi precede radiografia, pe când reconstrucţia osoasă este reprezentată prin hiperfixaţie a substanţei de contrast.

Radiografia de faţă a bazinului este un examen complementar care defineşte cele 4 faze ale osteocondritei şoldului:

Debutul este exprimat prin defecte radiologice minore, chiar neobservat

- Lărgirea interliniei dintre cap şi sprânceana cotiloidă care ar semnifica o îngroşare a cartilajului articular

- Inconstant o decolare ca o coajă de ou

- Discretă aplatizare a nucleului epifizar

- Oprirea creşterii nucleului epifizar faţă de celălalt opus

- Faza de condensare: nucleul cefalic este mai opac, păstrează uneori mult timp aspectul normal, anatomic, alteori începe să se deformeze.

- Faza de fragmentare nucleul se vede fragmentat, constituit dintr-un amestec între zone clare şi zone condensate încă. Se vede fragilitatea epifizară ce explică deformarea nucleului cefalic mai ales în faţă şi înapoi determinând astfel debutul unei excentricităţi a capului.

- Faza de reconstrucţie: nucleul începe să se remineralizeze să-şi regăsească forma, deşi cel mai adesea rămâne deformat, lărgit, excentric cel mai adesea, ceea ce constituie subiectul defectului de acoperire a cotilului ceea ce poate genera uzura şi coxartroza să survină precoce pe un asemenea şold.

Aceste cicluri surprinse pe radiografie constituie de fapt şi evoluţia bolii pe o perioadă de 3-5 ani, când copilul este serios perturbat dacă nu se acţionează profesionist – pentru că perioada de tratament durează rar peste 12-18 luni.

Tratamentul variază în raport cu precocitatea diagnosticului cu obiceiurile diferitelor servicii de chirurgie ortopedică sau recuperare, cu contextul familial şi evident în toate situaţiile depinde de evoluţia radiologică.

Tratamentul constă în DESCĂRCAREA ŞOLDULUI (durând mai mult sau mai puţin) cu kinetoterapie din posturi de descărcare, uneori şi cu indicaţie chirurgicală.

Uneori anumite cazuri (mai ales copil înainte de 5 ani, normo sau subponderal) evoluează favorabil cu minime măsuri terapeutice – dar aceasta este NUMAI DECIZIA MEDICULUI, care-şi asumă responsabilitatea în funcţie de caz, cunoştiinţe, educaţia familiei.

Bilanţul kinetoterapeutului

Inspecţia:

- durerea în mers poate determina uneori o şchiopătare exagerată de oboseală, în a doua parte a zilei.

- copilul se eschivează în a păşi, a se sprijini pe membrul inferior afectat.

Palparea:

- diminuarea rotaţiei interne, a abducţiei; flexia este normală.

- contracturi antalgice în funcţie de copil, de stadiul bolii.

Tratamentul

Obiectivul piramidal este conservarea şoldului prin descărcare, apoi recentrarea capului la nivelui cotilului şi menţinerea musculară prin mobilizări pasive şi active NEDUREROASE.

Kinetoterapia zilnică dezvoltă articulaţia coxofemurală (induce o vascularizaţie adecvată efortului) lăsând speranţa unui remodelaj armonios pe toată perioada creşterii, pentru că procesul osteocondritic odată declanşat durează mai mulţi ani.

La copii sub 5 ani speranţa terapeutică nu cuprinde intervenţia chirurgicală, dar intervenţia kinetică trebuie făcută serios, într-un centru profesionist, care-l ţine pe copil departe de familie, şcoală şi de aceea e necesar un suport psihologic (din partea unui bun kinetoterapeut sau chiar a unui psiholog).

Copilul va fi spitalizat (indiferent de vârstă) în perioada cât şoldul este rigid de durere. După ce şoldul redevine suplu şi nedureros, după o perioadă de tracţiune, copilul va fi pus într-o orteză de şold-genunchi-gleznă-picior şi ghetuţă cu înălţare pe piciorul sănătos pentru a suspenda de ischion membrul inferior bolnav – şi astfel se evită sprijinul unipodal pe piciorul afectat.

Kinetoterapia este pasivă, blândă şi progresiv activă pentru asuplizarea şoldului (mai ales abducţia şi rotaţia internă). În faza reconstrucţiei i se cere copilului mai multă acţiune, chiar cu rezistenţă în scopul augumentării forţei musculare – în decubit ventral se lucrează cvadricepsul, fesierul mijlociu; Postura de culcat pe burtă ajută la suprimarea compensărilor inevitabile la copil.

Kinetoterapeutul trebuie să fie foarte aproape de copil, explicit, uşor comprehensibil, pentru a-l ghida şi supraveghea cum se cuvine în întreţinerea mobilităţii articulare a genunchiului, gleznei de partea afectată; întreţinerea forţei musculare de această parte; întreţinerea motricităţii globale a copilului prin jocuri cu participarea kinetoterapeutului care va veghea ca toate să se petreacă în descărcare. Aici hidroterapia are cea mai adecvată indicaţie cu apă de 37º şi imersie de 45 minute – timp în care se poate admite şi poziţia în şezând pe un taburet de plastic sau suspendat într-un chilot – mai târziu mersul sprijinit de mâna curentă va fi facilitat în apă. Piscina este şi o distracţie pentru copil, deci un mijloc de a-l distrage un pic de la suferinţa lui.

Copilul cu osteocondrită va fi spitalizat pentru tracţiune cât şoldul este rigid şi dureros, pentru a fi protejat.

Când şoldul devine indolor se prescrie aparatul de descărcare pentru a proteja centrajul coxofemural în abducţie şi se decide autorizarea mersului.