Tratamentul Chirurgical al Colecistitei Acute Calculoase

INTRODUCERE

Colecistita acuta este o afectiune care se intalneste la orice varsta, cu maximum de frecventa la varsta mijlocie.

Raportul femei/barbati este de 3/1, iar frecventa in randul populatiei adulte ~ 10-15%.

In 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinata de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care il obstrueaza, afectiune denumita litiaza biliara. Ea este cunoscuta de multa vreme, prima mentionare stiintifica facuta de Paracelsus in jurul anului 1500. La noi in tara are o frecventa de 222,51/1000 locuitori, cu maximum in decada a cincea.

Incidenta reala a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, in aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redusa sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul ca pe masura prelungirii duratei medii de viata ea devine tot mai frecventa la decade avansate (50-70 de ani), exprimand si prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliara.

Gravitatea colecistitei acute este direct proportionala cu forma anatomopatologica, cu intensitatea procesului obstructiv si infectios, cu varsta precum si cu dezechilibrele electrilitic si metabolic secundare.

In prezent, numarul de colecistectomii, interventia chirurgicala prin care se extirpa vezicula biliara si canalul cistic este de doua ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

Tratamentul colecistitei a fost şi rămîne una dintre cele mai discutabile probleme in chirurgia modernă datorită ponderii înalte a patologiei, care rămîne o problemă a medicilor din întreaga lume.

Colicistita acută este o stare inflamatorie acută a veziculei biliare, consecutivă obstrucţiei gîtului vezicular, ce se manifestă pe plan clinic prin colică biliară şi sindrom toxicoseptic. Majoritatea inflamaţiilor acute survin pe vezicule biliare litiazice.

Frecvenţa colecistitei acute este greu de apreciat, deoarece mulţi bolnavi nu ajung la spital.Statisticile operatorii surprind numai formele severe. Din aceasta deducem că frecvenţa colicistitei acute în intervenţiile chirurgicale efectuate pe căi biliare oscilează între 5-25%. Survine la orice vîrstă, atît la copii cît şi la bătrîni cu maximum de frecvenţă la virstele mijlocii.

Evoluţia colecistitei acute depinde de intensitatea şi extinderea procesului inflamator. Prognosticul este greu de presupus din cauza complicaţiilor, pe care le enumerăm în ordinea frecvenţei : pancreatită acută (25%), empiem(20%), perforaţie (2-14%), gangrenă (6 %), fistule, abcese, colangită, pileflebită, hemoragie peritoneală prin erodarea arterei cistice. Pancreatita acută care însoţeşte colecistita acută este de regulă o pancreatită edematoasă, cu evoluţie benignă. Perforaţia se face liber în cavitatea peritoneală în 1/3 din cazuri în rest fiind vorba de perforaţii acoperite. Perforaţiile apar de regulă în a 4 a zi de evoluţie, agravînd şi prelungind suferinţa.

Mortalitatea generală în colicistita acută este apreciată la 0,9-9,3%. Ea creşte cu vîrsta şi în condiţiile unor boli sistemice Letalitatea colecistitei acute în diabetul zaharat esta de 22% Printre factorii de risc care agravează prognosticul menţionăm: formaţia tumorală din hipocondrul drept la bărbaţi trecuţi de 50 de ani, icterul la vîrstnici, leucocitoza peste 15000/mmc, gangrena colecistului, perforaţia liberă.

Peste 80% din colecistitele acute sunt complicaţii infecţioase ale litiazei biliare, rareori existand cazuri cînd cercetarea litiazei biliare rămîne pînă la urmă negativă 20%. La rînd cu aceasta terenul biologic deficitar al unei categorii de bolnavi ( vîrsnici,diabetici ,cardiaci, imunodeprimaţi etc.) alături de alţi factori explică varietatea manifestărilor clinice sub care se reprezintă colicistita acută şi care impun chirurgului adoptarea unei soluţii particulare.

Graţie progreselor în chirurgie, anesteziologie şi terapiei intensive riscul intervenţiilor chirurgicale asupra căilor biliare s-a redus esenţial. În acelaşi timp pentru colecistita acută continuă discuţiile privind tactica curativă definitivă

Tactica expectativa practicata pe parcursul a 20-30 ani cu interventii chirurgicale de urgenta amanata sau programata a permis reducerea letalitatii post operatorii pina la 0% cu media spitalizarii populatiei la 14-16zile si s-au epuizat rezervele de ameliorare a rezultatelor tratamentului colecistitei acute. In acelasi timp colecistita acuta fiind determinata preponderent de infectia bacteriana care cere atitudine chirurgicala activa, ce ar prevedea modificarea tacticii chirurgicale spre interventiile chirurgicale de urgenta.

CAPITOLUL I

ASPECTE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE (CBE)

1.1. Anatomia CBE:

Vezicula biliară şi canalul cistic fac parte din căile biliare extrahepatice şi formează un diverticul al căii biliare principale (CBP) sau al hepatocoledocului constituind calea biliară accesorie.

Vezicula biliară, piriformă, lungă de 8-10 cm, cu diametrul transversal de 3-4 cm, este situată în foseta cistică de pe faţa inferioară a lobului drept hepatic. Este formată din fundus, corp şi colet. Fundusul corespunde incizurii cistice, pe marginea anterioară a ficatului şi se proiectează la nivelul fosetei veziculare; se proiectează pe peretele abdominal la nivelul vârfului coastei a X-a drepte. Corpul vezicular e mai voluminos şi prezintă 2 feţe.

Faţa superioară vine în raport cu faţa inferioară a ficatului, capsula lui Glisson realizând la acest nivel placa veziculară, care se continuă cu placa hilară. De la nivelul fosetei cistice porneşte marea scizură hepatică, în direcţia venei cave inferioare delimitând lobul hepatic drept de cel stâng.

Faţa inferioară a corpului vezicular, acoperită de peritoneu, are raporturi cu partea dreaptă a colonului transvers, cu primele două porţiuni ale duodenului, de care este legată prin ligamentul cistico-duodeno-colic.

Coletul vezicular (bazinetul) formează cu corpul un unghi deschis anterior având aspect de S recurbat în jos. Are lungime de 1-7 mm şi face trecerea între infundibul şi canalul cistic. Este situat în partea cea mai profundă a fosetei cistice şi corespunde hilului ficatului. Are raporturi cu pediculul hepatic drept, şi anume cu artera hepatică dreaptă.

Canalul hepatic drept şi eventualele canale aşa-zise accesorii (lateral drept sau paramedian) pot fi lezate în cursul colecistectomiei datorită acestor rapoarte.

Uneori, peritoneul vezicular poate înveli vezicula în întregime suspendând-o de faţa inferioară a ficatului printr-un mezocist.

Canalul cistic leagă vezicula biliară de CBP marcând limita dintre canalul hepatic comun şi coledoc. Are lungime variabilă de 1-4 cm (în 20% din cazuri este sub 2 cm, iar în 25% peste 5 cm), calibru inegal şi este dirijat oblic în jos şi spre stânga. Formează împreună cu ductul hepatic şi cu faţa inferioară a ficatului triunghiul bilio-cistic al lui Budde sau Calot, în care se găseşte arcada cistică. Are un segment iniţial a cărei mucoasă prezintă o valvulă în spirală (valvula Heister) şi o porţiune distală netedă. Peretele cisticului prezintă sfincterul Lutkens. Inserţia cisticului în CBP este variabilă realizându-se între hil şi ampula lui Vater: în 65% din cazuri se deschide în porţiunea mijlocie a CBP formând un unghi ascuţit; în 20% cazuri cisticul merge alături de CBP, în „ţeavă de puşcă” vărsându-se mai jos în CBP; în 12% din cazuri cisticul are un traiect în spirală, retrocoledocian, vărsându-se pe marginea stângă a CBP.