Asigurări și protecție socială

ASIGURARI SOCIALE DE SANATATE

I.Tipologii şi caracteristici ale Asigurărilor Sociale de Sănătate.

În lume se cunosc patru tipuri de sisteme de ocrotire a sănătăţii:

1) Sistemul asigurărilor de sănătate în exclusivitate private (SUA) are ca specific cumpărarea de către patron sau de către asiguraţi a serviciilor de sănătate. Finanţarea costurilor, în consecinţă, este rezultatul contribuţiei individuale a asiguratului şi/sau a patronului. Furnizarea serviciilor de sănătate este exclusiv privată şi centrată pe profit.

2) Sistemul naţional de sănătate reprezintă un alt model foarte răspândit, cunoscut şi sub denumirea de « Modelul Beveridge ». Este întâlnit în Anglia, Italia, Grecia, Finlanda, Spania, Norvegia, Suedia.

Principalele caracteristici ale sistemului sunt următoarele:

• Resursele financiare se colectează din impozit;

• Accesul populaţiei la serviciile de sănătate este gratuit;

• Gestionarea sistemului se face de către stat;

• Controlul este asigurat de către Guvern şi, în ultimă instanţă, de către Parlament;

• Furnizorii de servicii medicale în ambulatoriu sunt salariaţi ai statului;

• Sistemul de plată a furnizorilor de servicii medicale este per salariu sau per capital;

• Furnizorii de servicii medicale de specialitate din unităţile sanitare cu paturi (spitalele),

primesc un buget general (global);

• Proprietatea asupra « mijloacelor de producţie » în acest domeniu este naţională (publică).

Sistemul naţional de sănătate are avantajul de a oferi, pe lângă gratuitatea accesului la serviciile medicale, şi o bună echitate socială. Legat de aceste concepţii de bază, Biroul Regional al OMS pentru Europa, în Carta-Program « Health for all », precizează în mod concret că « Sănătatea pentru toţi implică echitate. Aceasta înseamnă că trebuie reduse pe cât posibil inechităţile ce apar în domeniul sănătăţii între ţări şi în cadrul aceleiaşi ţări »

Echitatea în sănătate în aceeaşi ţară se impune deoarece există, în cadrul populaţiei, grupuri sociale defavorizate, care prezintă cel mai mare coeficient de risc la boală şi cel mai mic acces la servicii de sănătate, dacă aceasta s-ar acorda în sistem exclusiv privat.

În consecinţă, pentru aceste categorii sociale defavorizate exista şi cea mai mica şansă de

supravieţuire.

3)Sistemele de asigurări de sănătate (de tip Bismarck) reprezintă un alt model al serviciilor de sănătate, inspirat din legislaţia socială germană din perioada 1882-1883. Sistemul este răspândit în Franţa şi Germania şi stă la baza sistemului de asigurări sociale de sănătate implementat în România.

Particularităţile unui astfel de sistem pot fi sistematizate astfel:

• Sursele de finanţare provin din cotizaţii lunare, obligatorii, plătite atât de asiguraţi cât şi de angajatori (persoane fizice sau juridice);

• Subvenţiile de la bugetul statului, din bugetul local sau din alte surse, completează fondul de asigurări sociale de sănătate;

• Funcţionarea acestor fonduri de asigurări sociale de sănătate este non-profit;

• Gestionarea şi utilizarea resurselor se face de către casele de asigurări de sănătate. Casele de Asigurări de Sănătate încheie contracte cu asiguraţii (aspect care în sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România nu se întîmplă) asupra drepturilor şi serviciilor ce vor fi acoperite dintro primă lunară de asigurare. Casele de Asigurări de Sănătate încheie contracte cu furnizori de servicii medicale (aspect care se regăseşte în SASS din România), care sunt persoane fizice şi/sau juridice.

Asiguraţii în cadrul acestui sistem de asigurări de sănătate au libertatea de a opta şi de a

schimba furnizorul de servicii medicale daca nu sunt mulţumiţi de calitatea prestaţiei serviciului medical.

4) Sistemul de sănătate din fostele ţări socialiste europene (tip Semashko) a devenit de domeniul istoriei. Avantajele acestui sistem sunt accesibilitatea şi echitatea, iar dezavantajele sunt calitatea mediocră a serviciilor prestate şi imposibilitatea de a se adapta la cerinţele moderne apărute prin progresul continuu ştiinţific şi organizatoric.

Un sistem de sănătate poate fi analizat şi caracterizat ţinând cont de două aspecte importante: fluxul financiar si organizarea sa.

Din punct de vedere al fluxului financiar, indiferent de tipul sistemului de sănătate, există trei mari actori: terţul plătitor, furnizorul de servicii medicale şi consumatorul (pacientul). În această triadă, rolul fiecărui actor este bine delimitat, fiind reprezentat atât de drepturi cât şi de obligaţii, după cum urmează:

Terţul plătitor.

Dreptul: de a încasa primele, taxele, respectiv impozitele sau contribuţiile;

Obligaţia: de a plăti contravaloarea serviciilor medicale prestate de furnizori.

Furnizorul de servicii medicale.

Dreptul: de a primi contravaloarea serviciilor medicale prestate;

Obligaţia: de efectua serviciile medicale către consumator sau pacient.

Consumatorul (pacientul).

Dreptul: de a avea acces la servicii medicale;

Obligaţia: de a plăti prime (în cazul colectării fondurilor de societăţi de asigurări), taxe (în cazul colectării fondurilor de către stat), respectiv impozite sau contribuţii (în cazul colectării de către instituţii publice autonome, gen case de asigurări de sănătate);

În funcţie de diferitele tipuri de corelaţii care se realizează între cei trei actori sus menţionaţi, se pot defini 7 (şapte) tipuri (modele) de sisteme de sănătate care vor fi descrise în continuare.