Litiază biliară

Definitie: litiaza biliara este o afectiune provocata de dezvoltarea unor calculi biliari in vezicula sau in caile biliare extra- sau intrahepatice, si a caror prezenta poate sa nu se manifeste clinic sau poate sa se insoteasca de o simptomatologie zgomotoasa.m4e744mo78tfp

Frecventa este mare. in populatia adulta, 10 - 15% dintre oameni sunt purtatori de calculi. Dintre sexe, frecventa la femei este superioara: raportul este de 4/1 - 5/1.

Etiologie: in etiologia litiazei biliare intervin mai multi factori. Factorii endo¬crini sunt de netagaduit. Frecventa superioara la femei, graviditatea favorizanta pentru formarea calculilor (hipercolesterolemia din sarcina), faptul ca menopauza fiziologica sau chirurgicala este urmata deseori de aparitia litiazei demonstreaza rolul pe care il joaca glandele cu secretie interna in aceasta afectiune.

Factorii de teren pot interveni activ in aparitia litiazei biliare. Diabetul, obezi¬tatea, guta, litiaza renala, astmul bronsic, unele forme de reumatism sunt deseori in corelatie cu litiaza biliara, fie ca ea apare inainte, concomitent sau in urma acestor afectiuni. Factorii favorizanti sunt reprezentati de: sedentarism, abuzuri de grasimi si proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masa, constipatie, infectii intestinale, mai ales infectii ale cailor biliare.

Patogenie: procesul de formare a calculilor biliari rezulta din actiunea unui mecanism complex, la care participa interactiunea mai multor factori: fizico-chimici, metabolici, staza si infectiile.

- Factorii fizico-chimici si metabolici determina modificari ale componentilor bilei, cu perturbarea stabilitatii ei coloidale. Cand apar dereglari in metabolismul hepatic, se modifica concentratia de saruri biliare si de fosfolipide, scazand con¬centratia lor in bila. Pe de alta parte, hipercolesterolemia rezultata dintr-o dieta bogata in lipide, va modifica concentratia colesterolului in bila. Scaderea raportului saruri biliare/colesterol creeaza premise pentru precipitarea colesterolului, a bi-lirubinei si a calciului.

- Factorul staza este necesar si el in procesul de litogeneza. Staza poate fi reali¬zata prin obstructii cistice sau oddiene, prin atonie veziculara, prin variante anatomice ale aparatului, excretor biliar sau prin microstaze create de modificari distrofice (colesteroloza, colecistoza): sarcina este si ea un factor de staza.

Se stie ca in colecist bila este mai concentrata de 5 pana la 10 ori decat in ficat: in staza, concentratia poate sa fie pana la de 10 ori mai mare decat in mod normal.

- Factorii infectiosi concura la formarea calculilor biliari in mai multe moduri: modifica compozitia chimica si pH-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii, vor aparea detritusuri celulare si mucus, care, impreuna cu microorganismele, vor forma materialul necesar pentru matricea calculului.

Anatomie patologica: calculii biliari sunt formati dintr-o materie proteica (celu¬le, sfaramaturi celulare, mucus, bacterii), peste care se depun colesterol sau saruri sau si unele si altele, ceea ce face ca ei sa fie de mai multe feluri: calculi de colesterol, de bilirubinat de calciu, de carbonat de calciu si micsti.

- Calculii de colesterol sunt de obicei mari, solitari, de culoare galbuie albi-, cioasa, sferici, ovoidali sau fatetati. Pe sectiune au un aspect cristalin. Sunt friabili, usori si transparenti la razele X. Mai rar pot sa fie mici si multipli, fatetati usor.

- Calculii de bilirubinat de calciu sunt numerosi, mici, bruni-negriciosi (albicio-si dupa spalare), neregulati. Sunt duri si opaci la razele X. Uneori sunt extrem de mici, alcatuind un nisip biliar, alteori se aglomereaza neregulat si pot atinge dimensiuni de pana la 1 cm in diametru.

- Calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar intalniti, fiind albiciosi, mici si opaci la razele X.

- Calculii mcsti sunt alcatuiti dintr-o matrice organica ce formeaza un nucleu central mai moale si din colesterol, bilirubinat de calciu, uneori si carbonat si fosfat de calciu. Sunt numerosi, grei, cu dimensiuni variabile, forme diverse, rotunjiti sau fatetati; de culoare bruna-verzuie, bruna-galbuie, uneori albiciosi. Pe sectiune apar ca straturi concentrice in jurul matricei. Sunt opaci la razele X.

Examenul colecistului si al cailor biliare externe arata leziuni inflamatorii de diferite grade - de la simplul aspect cataral, pana la abcese si gangrena.

Simptomatologie: de foarte multe ori litiaza biliara poate sa existe fara nici o manifestare clinica. in alte cazuri, boala poate sa evolueze cu manifestari latente si in altele, cu manifestari zgomotoase. Localizarile calculilor sunt si ele determi¬nante pentru aspectul tabloului clinic.

Forma latenta a litiazei veziculare se manifesta prin senzatie de plenitudine in hipocondrul drept, jena dureroasa la acest nivel, mai ales dupa efort, oboseala, dupa calatorii cu diferite vehicule sau abateri de la regimul alimentar. Pot aparea si tulburari intestinale sub forma de eonstipatie spastica, de diaree postprandiala sau de colopatie muco-membranoasa. Alteori, exista arsuri epigastrice, greturi, gust amar, balonari. La examenul obiectiv se intampla rar sa se poata palpa o vezicula plina cu calculi. Mai des exista o sensibilitate la palparea hipocondrului drept sau dureri provocate in punctul colecistic.

Colica biliara (colica hepatica) - este manifestarea clinica zgomotoasa a litiazei biliare si se datoreaza unor contractii spastice reflexe ale veziculei sau ale cailor biliare. Cel mai des, durerea apare brusc, mai ales noaptea, si este de intensitate violenta. Sediul durerii este in epigastru sau in hipocondrul drept si iradiaza in umarul drept, catre baza hemitoracelui drept sau in regiunea omoplatului. Bolnavul este agitat, cauta o pozitie care sa-i calmeze durerea, are transpiatii si extremitatile se pot raci. Durerea se insoteste frecvent de varsaturi, subicter si ascensiuni febrile, uneori cu frisoane; urinele devin hipercrome.

La examenul obiectiv se constata dureri sub rebordul costal drept, deseori palparea fiind dificila, din cauza contractarii peretelui abdominal. Investigatii complementare:

Examenele de laborator vizeaza sangele, urina, materiile fecale, bila. Examenul sangelui arata, in majoritatea cazurilor, hipercolesterolemie. Hipercalcemia este frecventa. Hiperbilirubinemia si cresterea sarurilor biliare (hipercolalia) exista mai des in litiaza coledocului. V.S.H. crescuta si leucocitoza sunt martorii aparitiei unei infectii.

Examenul urinii arata cresterea urobilinogenului si prezenta bilirubinuriei in starile icterice. Examenul materiilor fecale facut in aceeasi situatie prezinta hipoco-lie sau acolie; dupa colici biliare pot fi gasiti, uneori, calculi in materiile fecale.

Tubajul duodenal poate fi simplu sau minutat (Varella). Proba excretiei vezicu¬lare provocate poate fi negativa - semn ca vezicula nu comunica cu canalul coledoc (vezicula exclusa). Semnificatie diagnostica mai au: bila duodenala (A): prezenta cristalelor de colesterol si de bilirubinat de calciu; in bila veziculara (B). hipocolesterolcolia, hipocolalocolia, scaderea pigmentilor biliari, a calciului si a fierului. Prezenta leucocitelor alterate in bila B denota o inflamatie a colecistului. Bilicultura poate pune in evidenta agenti microbieni in cazurile in care s-a supraadaugat o infectie. Examenul radiologie este foarte pretios, se folosesc: radiografia simpla, cole-cistografia, colangiografia, duodeno-colecisto-grafia. in ultimii ani se incearca noi procedee radiologice pentru decelarea litiazei veziculare: colecistografia transparietala (Roer), cu intro¬ducerea substantei de contrast intravezicular, calculografia, cineradiografia si colecistogra¬fia concomitenta cu sondajul duodenal.