Extras din referat
CULEGEREA DATELOR
Surse de date:
- Directe: pacienta
- Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente medicale
Metode de culegere a datelor:
- Interviul
- Observatia
- Studiul documentelor medicale
- Colaborarea cu echipa de ingrijire
I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI
Date relative stabile
Nume: P
Prenume: V
Varsta: 74 ani
Sex: femin
Religie ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: vaduva
Ocupatie: pensionara
Date variabile
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca:locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni TV
I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
1.2.a.Date antropometrice
Greutate:60kg
Talie:1,60m
Grup sanguine:A II
Rh:+
1.2.b. LIMITE SENZORIALE
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: relativ diminuate
Somn: linistit
Mobilitate: diminuata
Alimentatie:in deficit
Eliminari: incontinenta urinara
1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie
1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE
-FIZIOLOGICE:
-menarha-la 13 ani;
-menopauza –la 54 ani;
-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1
PATOLOGICE:
-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;
I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. MOTIVELE INTERNARII
-deficit motor hemicorp stang
1.3.b. ISTORICUL BOLII
Pacienta P V , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate.
1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE
AVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA
1.3.d. DATA INTERNARII
24.02.2010 ora 9:15
1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE
STARE GENERALA: mediocra
STARE DE NUTRITIE: buna
FACIES: asimetric
TEGUMENTE: normale
MUCOASE: normale
SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeaza
SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat
SISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluri
APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min APARAT DIGESTIV: abdomen suplu ,
FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normale
APARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- crome
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fara semen meningiene, hemiplegie stanga , pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv –membru stang
SECTIA RADIOIMAGISTICA
DIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragic
REGIUNE EXAMINATA:craniu
REZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana
I.2. Analiza si interpretarea datelor
I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale
Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Manifestari de dependenta Surse de dificultate Nota
A respire si a avea o buna circulatie Mucoasa respiratorie roz, umeda.
Ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare.
Tegumente calde. Fibrilatie atriala
HTA Tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale foarte rapide
400-500/min 2
A bea si a manca Prezinta senzatie de foame si sete.
Mucoasa bucala roz.
. Disfagie
Consum redus de lichide Dezechilibru neurologic: 2
A elimina Urini normocrome
Miros specific Incontinenta urinara Afectiune neurologica 2
A se misca si a avea o buna postura Decubit dorsal cu o perna subtire Dificultate de a se mobilize, de a merge. Alterarea centrilor nervosi 2
A dormi si a se odihni Timp liber, relaxare.. Disconfort senzatie de neplacere fizica si psihica Hemiplegie, edem cerebral 2
A se imbraca si dezbraca Vesminte adecvate climatului. Dificultate de a imbraca si dezbraca Diminuarea motricitatii membrelor superioare: 2
A mentine temperature corpului in limite normale Stare afebrila 1
Preview document
Conținut arhivă zip
- Plan de Ingrijire al Pacientei cu AVC.doc