Patologia Chirurgicală a Esofagului

Esofagul este un conduct musculo-membranos cu directie longitudinala destinat sa transmita alimentele de la faringe (pe care-l continua), la stomac.

Este format din fibre musculare striate si netede si are la adult o lungime de 20-25 cm. Când masuratoarea se face endoscopic distanta de la arcada dentara si pâna la cardia este de 40 cm. Topografic esofagul prezinta trei segmente:

a. cervical, care corespunde regiunii subhioidiene;

b. toracic, ce parcurge toata lungimea acestuia,

c. abdominal, situat în partea superioara a cavitatii peritoneale.

Pe traiectul sau esofagul prezinta trei zone mai înguste [9]:

- jonctiunea faringo - esofagiana sau gura esofagului, situta la aproximativ 16 cm de arcada dentara;

- strâmtoarea bronho - aortica, la 23 cm. de arcada dentara;

- jonctiunea eso - gastrica, la 40 cm.

Esofagul cervical începe la nivelul pâlniei faringiene, formata din muschiul constrictor inferior; fibrele muschiului crico-faringian, considerat obisnuit drept sfincter esofagian superior (S.E.S.), sunt orientate transversal peste peretele esofagian si se insera pe cartilagiul tiroid [4,18] la nivelul vertebrelor 6-7 cervicale. S.E.S. este înalt de 1-5 cm în care intra si fibrele cele mai orizontale ale constrictorului inferior al faringelui numita plasa Jackson [12,14]. În momentul deglutitiei, S.E.S. se relaxeaza si permite trecerea bolului alimentar în timp ce unda esofagiana se propaga în lungul esofagului facilitând progresia alimentelor.

La acest nivel exista între muschiul crico-faringian si constrictorul inferior al faringelui zone slabe, determinate de reducerea musculaturii esofagiene; acestea au o forma triunghiulara si sunt cunoscute sub denumirea de zona Laimer-Hakerman, unde este posibil sa se formeze diverticulii esofagieni cervicali [17,29]. În regiunea subhioidiana esofagul, este situat median si posterior fata de trahee si îsi mentine aceasta directie pâna în torace, când este deviat la stânga pentru a intra în mediastinul posterior. Cu toate mijloacele de fixare si sustinere, esofagul este un organ extrem de extensibil si deplasabil, atât în sens vertical cât si lateral.

Esofagul toracic are o lungime de 16-18 cm, un traiect descendent aproape rectiliniu si descrie unele curburi în sensuri diferite:

- anterioara, în urma careia organul se plaseaza pe coloana vertebrala si coboara paralel cu ea;

- transversala în care conductul este deviat la stânga în dreptul celei de a 4-a vertebre dorsala, pozitie care este modificata de crosa aortei, ce se deplaseaza spre dreapta. Dupa un traiect scurt se plaseaza din nou la stânga, situatie care se mentine pâna la nivelul stomacului.

Aceste modificari de pozitie au importanta în abordul chirurgical al esofagului prin mediastinotomie stânga sau dreapta în raport cu pozitia organului. În afara acestei eventualitati, modificarile de directie nu au nici o valoare practica. si nu influenteaza endoscopia sau cateterismul deoarece esofagul este mobil datorita tesutului celular lax care-l înconjoara si care-i permite deplasarea în sensuri diverse [8,7,20]. Examinat în vivo, esofagul este un conduct usor beant, datorita îndepartarii peretilor sai prin vidul toracic, variind în functie de timpii respiratiei. La nivelul diafragmului peretii se acoleaza si din cauza tonusului musculaturii [3,4,7] (fig. 9.1).

Esofagul toracic prezinta doua îngustari fiziologice: strâmtoarea bronho-aortica (cea mai importanta, determinata de pensarea esofagului între crosa aortei si bronhia stânga, diametrul transversal fiind de cca. 17 mm) si retractia diafragmatica. La nivelul strâmtorii bronho-aortice, se opresc de obicei corpii straini patrunsi accidental în esofag; de asemenea este locul unde se întâlnesc cel mai frecvent cancerele esofagiene si mai putin leziunile cicatriceale [16,17,18].

Topografic esofagul toracic prezinta doua portiuni cu implicatii chirurgicale (Testut-Jacob):

- segmentul supra-aortic (deasupra bifurcatiei traheei), care se întinde de la prima vertebra dorsala pâna la nivelul vertebrelor 4-5 toracice. În aceasta portiune esofagul se afla pe coloana vertebrala înconjurat de un tesut celular lax, continuare a spatiului Henke si are rapoarte cu marea vena azigos, cu recurentul (care devine satelitul esofagului), originea carotidei primitive la dreapta, iar la stânga cu artera subclaviculara si mai jos cu crosa aortei (fig. 4.2, 9.1);

- portiunea subaortica, se întinde de la a 5-a pâna la a 11-a vertebra dorsala si are rapoarte importante cu: aorta descendenta, mica vena azygos, canalul toracic si vasele intercostale. Toate aceste formatiuni vasculare se constituie în obstacole în abordul chirurgical si trebuie cunoscute de chirurg; patrunderea în torace pe partea stânga cu intentia de a descoperi esofagul, întâlneste aorta, iar pe dreapta, marea vena azygos. Pe partile laterale, esofagul are rapoarte cu pleura mediastinala si plamânul, cu lanturile ganglionare traheo-bronsice. La acest nivel se formeaza cele doua funduri de sac interaortico-esofagiene, drept si stâng. De asemenea, esofagul are rapoarte întinse cu nervii vagi, care pe masura ce coboara, îsi schimba pozitia, astfel ca la nivelul portiunii abdominale, vagul drept devine posterior, iar cel stâng anterior. (fig. 9.1)

Ultimii 4 cm ai esofagului toracic prezinta un segment mai dilatat, ampula epifrenica, cu rol functional în complexul eso-cardio-tuberozitar situata între doua zone mai înguste, superioara si inferioara (zonele von Hacker). Acest aspect reprezinta mai mult o constatare radiologica, fiind mai putin vizibila „in vivo” [2,8,9]. Trecerea esofagului toracic în cavitatea abdominala are loc la nivelul hiatusului diafragmatic prin asa numitul canal al lui Roux-Delmas, lung de 1,5-2 cm si care are aspectul unei fante cu directie verticala situat în pilierul diafragmatic drept [2,4,12]. La acest nivel diafragmul prezinta o îngrosare considerata de unii autori drept sfincter extern al esofagului [4,15,16].

Trecerea de la o presiune joasa intra-toracica la una ridicata în abdomen ar putea determina fenomene de reflux, daca aceste presiuni nu ar fi într-un echilibru stabil, în realizarea caruia intervin formatiuni anatomice cu rol antireflux. Esofagul, la nivelul hiatusului, este fixat printr-un sistem de fibre musculo-elastice, care împreuna cu adventicea conductului formeaza membrana Laimer-Bertelli, care separa cele doua cavitati cu presiuni diferite si se comporta ca un manson ce înconjoara portiunea inferioara a esofagului si închide hiatusul esofagian. Insertia acestei membrane la nivelul planului muscular esofagian este foarte puternica si ca urmare distribuie o tensiune egala pe peretele conductului. Mecanismele functionale care asigura trecerea alimentelor în stomac sunt foarte complicate si înca controversate.