Sindromul de Rabdomioliza la Cabaline

In conditiile efortului muscular, alterarile metabolismului energetic provoaca la cabaline in conditii etiologice inca insuficient elucidate, o miopatie acuta (adesea recidivanta) ilustrata clinic de contractura musculara si inabilitate locomotorie de intensitate variabila in conditiile unor anomalii umorale, adesea de o gravitate deosebita.

Cu toate progresele stiintifice indiscutabile in acest domeniu, persista inca o mare confuzie intre autorii care abordeaza subiectul “accidente musculare” la caii de sport dar si la caii de munca sau agrement. Astfel, pe plan mondial unanimitatea este departe de a fi atinsa atat in ceea ce priveste terminologia cat mai ales in domeniul etiopatogenezei.

Semnalat cu peste 100 de ani in urma, acest sindrom a fost prezentat sub mai multe denumiri care au fost influentate mai mult de circumstantele aparitei lui si de simptomele clinice dominante. Astfel cele mai cunoscute denumiri care sau succedat de-a lungul timpului si dintre care unele mai exista si azi, sunt: Setfast, Azoturia, Tying-Up, Miozita, Mioglobinuria paralitica, Miopatia mioglobinurica paralitica (Ghergariu si col., 1997), Rabdomioliza de efort, Rabdomioliza cronica intermitenta (Harris, 1998; Beech, 2000). Exista deasemenea si denumiri empirice influentate evident de caracterele epidemiologice de aparitie, dar care subliniaza un element etiologic fundamental al acestui sindrom – repausul total – (Boala de luni dimineata, Boala de Pasti).

Termenul de rabdomioliza semnifica “disolutia fibrelor musculare”, raspunzand cel mai bine exigentelor histopatologice si mai putin clinice. In acest sens tinand cont de caracterul clinic si evolutiv, acest sindrom se clasifica in doua entitati distincte: Sindromul de rabdomioliza acuta (R.A.) si Sindromul de rabdomioliza recurenta indusa de exercitiu (R.R.I.E.)( Snow si Valberg, 1994).

Tablou clinic in R.A.

Simptomele clinice in R.A. sunt declansate intotdeauna de un efort important mai ales la subiecti neantrenati sau insuficient “incalziti”. Momentul aparitiei crizei este situat frecvent in cursul sau la finalul efortului.]

Se constata incetinirea alurii, neliniste, schiopaturi mai ales pe membrele pelvine, efidroza, mers intepenit cu scurtarea fuleului. Musculatura centurii pelvine (crupa, coapsa) este tumefiata, rigida si evidenta sub piele. Marile functii sunt accelerate (tahicardie, tahisfigmie, tahipnee) iar temperatura interna crescuta (hipertermie). Mictiunea este dificila din cauza durerilor musculare, dar furnizeaza un element foarte important pentru diagnostic. Urina este roscata in momentul emisiunii, culoarea modificandu-se rapid in contact cu aerul, capatand in final o nuanta brun-negricioasa (aspectul zatului de cafea) – mioglobinuria. Inabilitatea locomotorie poate culmina cu adoptarea decubitului.

Decubitul coincide cu inrautatirea starii generale, accentuarea nelinistii, agitatie (chiar anxietate – pozitia nefiziologica), respiratii precipitate, tulburari de ritm

cardiac. Strivirea maselor musculare sub propria greutate (crushing syndrome – sindrom de strivire), durerea musculara si deshidratarea favorizeaza instalarea socului fatal.

Sindromul umoral este marcat de hemoconcentratie (  hematocrit, proteina totala), hiperlactacidemie, CPK, AST, LDH, mioglobinemie si mioglobinurie. In functie de intensitatea acestora din urma se mai poate inregistra uremie si hipercreatininemie.

Tabloul clinic in R.R.I.E.

Spre deosebire de R.A., aparitia simptomelor in R.R.I.E. se coreleaza cu un efort de intensitate slaba (incalzire, plimbare la pas pe distante neglijabile – ex. adapare). Intotdeauna “atacurile” de R.R.I.E. survin la inceputul efortului si au caracter recidivant, fiind imprevizibile in timp.

Simptomatologia este extrem de variabila ca intensitate si gravitate. Astfel exista forme recurente, asimptomatice (Art si col.,2000) in care singurele anomalii sunt cele ale enzimelor cu localizare in musculatura striata ( CPK, AST, LDH). Formele recurente cu semne clinice sunt caracterizate de o variabilitate larga a gravitatii simptomelor. Grupele musculare cele mai afectate fiind cele ale membrelor pelvine, la acest nivel se remarca urmatoarele:

- amiotrofia si slabiciunea muschilor crupei si coapsei

- schimbarea frecventa a greutatii de pe un membru pe altul;

- adoptarea pozitiei de urinare (nu neaparat urmata de acest act);

- tremuraturi musculare, largirea bazei de sprijin pe membrele pelvine;

- ridicarea cozii si tremuraturi fine la acest nivel;

- “tararea” pensei copitei pe sol, pasul scurt;

- mersul inapoi dificil, iar la intoarceri flexare excesiva si abductia membrelor pelvine;

- reticenţa sau chiar opoziţia activă la încercarea de ridicare a membrelor pelvine ;

Aceste simptome pot avea un caracter recurent sau pot fi continuate de decubitul fortat cand gravitatea simptomelor aminteste de forma acuta de rabdomioliza. In aceasta din urma situatie este prezenta mioglobinuria si in timp de cateva zile apar succesiv complicatiile decubitului (amiotrofia, plagile decubitale, congestia pulmonara pasiva, edemul pulmonar hipostatic).

Uneori aceste forme grave insotite de decubit survin brusc fara a fi precedate de simptomele enumerate mai sus, fiind semnalate si cazuri de decese subite (Valentine, 1999). Exista insa si forme usoare in care simptomatologia se rezuma la redoare musculara, mers intepenit si mioglobinurie pasagera. Si aceste forme pot avea caracter recurent.

Sindromul umoral este caracterizat de cresterea activitatii serice a enzimelor musculare (CPK,AST,LDH), mioglobinemie, mioglobinurie, cresterea uremiei si creatininemiei.

Tablou lezional

- congestie si edem pulmonar;

- aspect de “cord tigrat” datorita alternarii de tesut miocardic sanatos cu tesut degenerat;

- nefroza mioglobinurica;

- vezica urinara frecvent destinsa, urina mioglobinurica;

- musculatura scheletica (gluteii, semitendinos, semimembranos, biceps si quadriceps femural) cu aspect de “carne fiarta”;

- histopatologic leziuni de miodistrofie de tip Zenker;

- edem intermiofibrilaromogenizarea si pierderea striatiunilor tansversaleondularea dislocarea si degenerarea fibrelor  miodistrofie de tip Zenker;

- coloratia PAS + digestie cu  amilaza poate evidentia complexe glicoproteice PAS pozitive amilazorezistente;

Diagnostic pozitiv

In R.A. anamneza (intensitatea efortului), examenul clinic si modificarile umorale constituie elemente solide pentru diagnosticul pozitiv.

In R.R.I.E. caracterul recidivant al simptomelor, atacurile de R.A. si modificarile umorale permit fixarea diagnosticului pozitiv. Se impune insa un atent diagnostic diferential etiologic.

Diagnostic diferential

Rabdomioliza acuta trebuie diferentiata de:

- sindromul de colici – prin evaluarea atitudinii, peristaltismului, exploratia transrectala, modificarile umorale;

- laminita acuta – palaparea arterelor digitale, temperatura copitei, spatiul anormal la nivelul perioplei;

- tulburari neurologice – consultatia neurologica;

- trombozele arterei aorte abdominale – palpatia transrectala;

- pleuro-pneumonia – boala febrila, dispneizanta, semne fizice la nivel pleural si pumonar;

Rabdomioliza recurenta indusa de exercitiu va fi diferentiata de:

- durerile coloanei vertebrale – examen clinic + radiologie;

- schiopaturi – teste de mobilizare + “blocaje”cu anestezice pe nervi + radiologie.