Bazele Tratamentului Chirurgical

Cancerul reprezintă - problemă de sănătate publică la scară mondială, fiind în prezent a doua cauză de mortalitate după afecţiunile cardiovasculare.

Pentru a obţine cele mai bune rezultate în tratamentul acestei afecţiuni este necesară - abordare terapeutică multimodală, ceea ce implică colaborarea strânsă a trei specialităţi: chirurgia, radioterapia şi oncologia medicală. Acest lucru poate fi făcut în condiţii optime numai în centre specializate.

Rolul chirurgului implicat în tratamentul cancerului a devenit mai complex; el trebuie să stăpânească tehnici chirurgicale noi, să cunoască indicaţiile lor corecte şi să le integreze în planul de tratament oncologic.

Chirurgia a reprezentat primul mijloc eficient de tratament al cancerului şi multă vreme a fost unica metodă de tratament. Astăzi, şi multă vreme de acum înainte, chirurgia va reprezenta principala metodă terapeutică pentru tumorile solide. Mijlocul cel mai sigur de vindecare al tumorilor solide este extirparea în totalitate a leziunii maligne în plin ţesut sănătos, dar acest lucru este posibil numai în stadiile puţin avansate ale bolii, atunci când boala are doar - extensie locoregională. Tratamentul chirurgical al cancerului a înregistrat schimbări majore în ultimii 50 de ani, în principal datorită:

- Schimbării paradigmei privind biologia cancerului, prin înţelegerea mai bună a istoriei naturale a diferitelor localizări ale cancerului, a căilor de diseminare neoplazică, definirea unor markeri de agresivitate ai bolilor neoplazice pe baza unor criterii clinice, histopatologice clasice şi imunohistochimice etc.

- Diagnosticului precoce al cancerului

- Perfecţionării tehnicilor chirurgicale – termocauter, laser, chirurgie videoasistată minim invazivă, criochirurgie, tehnicile de reconstrucţie, transplantul de organe etc.

- tehnici şi substante noi folosite în anestezie şi terapie intensivă (ATI).

- dezvoltării altor modalităţi terapeutice asociate în tratamentul cancerului (chimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, imunoterapia etc.), care pot acţiona asupra bolii diseminate sistemic şi avansate locoregional şi în cazul bolii reziduale microscopice, permiţând chirurgiei să fie mai fiziologică, mai puţin mutilantă.

- Creşterii participării bolnavelor la decizia terapeutică

Rolurile chirurgie în oncologie sunt:

- prevenţie

- diagnostic

- terapie

I. Rolul chirurgiei în prevenţia cancerului:

Chirurgia joacă un rol în prevenţia canceului prin tratamentul leziunilor de graniţă (precancere, leziuni precursoare, tumori border-line) şi a condiţiilor de transformare malignă. Prin îndepărtarea chirurgicală a acestor leziuni chirurgia împiedică evoluţia şi dezvoltarea ulterioară a leziunilor maligne.

Hiperplazia se caracterizează prin formarea în exces a unui anumit tip de ţesut histologic normal. Hiperplazia tipică nu prezintă anomalii citologice importante, în timp ce hiperplazia atipcă se însoţeşte de modificări celulare semnificative.

Metaplazia prezintă transformarea morfologică şi chiar funcţională a unui ţesut diferenţiat într-un alt tip de ţesut diferenţiat.

Displazia este - leziune complexă în care întălnim atât anomalii celulare cât şi arhitecturale ce apar frecvent în ţesuturile mature în curs de reparare. Au fost descrise trei grade ale displaziei - uşoară, medie şi severă, displazia severă fiind asimilată pentru anumite localizări neoplazice cu carcinomul in situ.

Dintre leziunile premaligne putem enumera:

- Hiperplazie adenomatoasă lobulară/ductală atipică a sânului

- Papilomatoza intraductală hiperactivă a sânului.

- Tumorile Phyllodes – cu potenţial de sarcomatizare.

- Displazia severă şi metaplazia pavimentoasă ale colului uterin.

- Hiperplazia atipică a endometrului.

- Metaplazia pavimentoasă atipică bronşică.

- Chistadenoame seroase, mucoase, tumori de granuloasă ale ovarului.

- La nivelul tegumentului:

- nevi joncţionali care pot evolua spre un melanom malign.

- papiloame hiperkertozice care pot evolua spre un carcinom spinocelular.

- Keratoză vulvară.

De asemenea există condiţii de precancer:

- Polipoză multiplă colică (până la 70 de ani transformare malignă 100%).

- Colită ulcerativă - 40% se transformă malign.

- Polipoză multiplă gastrică.

- Criptorhidia.

- Cancerele familiale ale sânului, ovarului (cu mutaţii ale genelor BRCA 1/2)

Examenul histopatologic riguros al pieselor de rezecţie este imperios necesar, deoarece alături de leziunile de graniţă pot coexista şi alte tipuri de leziuni.

II. Rolul chirurgiei în diagnosticul cancerului

Chirurgia

- Stabileşte diagnosticul de certitudine

- Stabileşte diagnosticul stadial (pentru anumite localizări)

Rolul chirurgiei în diagnosticul cancerului constă în faptul că permite recoltarea de material tisular pentru examenul histopatologic, singura metodă ce dă certitudinea diagnosticului şi furnizează date de histoprognostic.

Există multiple metode de recoltare a materialului biologic:

- amprentă sau raclaj din tumorile ulcerate.

- puncţie aspirativă cu ac fin – furnizează aspirat pentru examenul citologic (atunci când intervenţia chirurgicală nu este indicată ca prim act terapeutic)

- Avantaje:

- puţin invazivă, anestezie locală, ambulator, cost scăzut

- pentru bolnave cu risc operator crescut

- dacă rezutatul este pozitiv orientează actul chirurgical terapeutic

- Dezavantaje:

- examen citologic şi nu histopatologic

- procent mare de rezultate fals negative