Cardiologie Subiecte Rezolvate

1. Epidemiologia si etiologia RAA.

• In ciuda unei scaderi dramatice a incidentei RAA în decursul secolului XX, boala ramâne o problema în toate tarile lumii dar mai ales în cele subdezvoltate sau în curs de dezvoltare în care apare estimativ un numar total de 10-20 de milioane de cazuri pe an .

• Frecventa RAA a început sa scada înainte de era antibiotica din motive neclare si a diminuat în mod accelerat în paralel cu introducerea pe scara larga a antibioticelor; unul din motivele scaderii poate fi si accesul larg la antiinflamatoare prescrise empiric

• In anumite populatii (din Hawaii, Noua Zeelanda si India) RAA se mentine la o incidenta de 10-15 la 100.000, mai ales la copiii de 10-15 ani

• In România incidenta RAA este de aproximativ 8-10 cazuri la 100.000 de locuitori.

2.Patogenie.

• Streptococii b-hemolitici de grup A cauzatori de RAA apartin serotipului M (mucoid) îndeosebi tipurilor 3, 5, 6, 14, 18, 19 si 24, cu unele variatii de frecventa de la o tara la alta

• Existenta unor suse reumatogene este însa relativ controversata din cauza faptului ca exista germeni care care nu apartin serotipului M si totusi produc RAA spre deosebire de situatia de la GNDA care este generata de tipuri clar nefritigene (tip 12 dupa faringita si tip 49 dupa impetigo)

• Mecanismele de producere a RAA sunt doar partial cunoscute avînd ca elemente certe: infectia exclusiv faringiana cu un streptococ b-hemolitic de grup A si susceptibilitatea individuala (neclar definita).

3.Diagnostic pozitiv si diferential al RAA.

Diagnosticul pozitiv de RAA

• 2 criterii majore sau

• 1 criteriu major + doua minore

• Situatii în care diagnosticul nu trebuie sa adere strict la criteriile Jones (si pentru initierea tratamentului):

– cardita de cauza neclara în prezenta antecedentelor certe de infectie streptococica

– coree aparuta tardiv dupa o infectie streptococica

– alte situatii cu un singur criteriu major + un criteriu minor sau mai multe criterii minore (inclusiv asa-zisa artrita post-streptococica reactiva)

• Trebuie evitat excesul de diagnostic (de preferat în cazuri neclare din cauza riscului de complicatii) dar si administrarea empirica de antireumatice care opresc evolutia clinica dar nu reduc riscul de valvulopatii

Diagnosticul diferential al RAA

• Artrita post-streptococica reactiva:

– perioada de latenta de 1-2 saptamâni

– raspuns la aspirina slab sau nul

– artrita severa, fara cardita

– frecvent tenosinovite si afectare renala

• Spondilartrita ankilozanta, forma periferica:

– artrite non-migratorii, lent evolutive

– redoare lombo-sacrata cu artrita sacro-iliaca radiologic

• Artrita idiopatica juvenila (diverse forme clinice):

– debut si evolutie lente, fara corelatie infectioasa

– afectare concomitenta a > 4 articulatii în 6 luni (oricare)

– evolutie progresiva si non-migratorie

– factor reumatoid prezent

– mai frecventa la fete

4.Tratamentul RAA

Tratamentul simptomatic al RAA

• Ameliorarea simptomelor de RAA:

– aspirina 80-100 mg/kg/zi la copii si 4-8 g/zi la adulti în mai multe prize (preferabil postprandial) sub controlul nivelului seric de aspirina (optim 20-30 mg/dL) pâna la disparitia simptomelor si normalizarea VSH si CRP

• Terapia carditei:

– prednison 2 mg/kg/zi timp de 1-2 saptamâni dupa care reducere gradata în decurs de alte doua saptamâni

– aspirina – la fel ca mai sus

– tratament conventional al insuficientei cardiace

• Terapia coreei:

– prednison 1 mg/kg/zi ~ 2 saptamâni apoi sevraj lent în decurs de 10-14 zile

– acid valproic, carbamazepina sau diazepam

Tratamentul antimicrobian

• Eradicarea streptococului b-hemolitic (imediata):

– penicilina V 250 mg de 2-3 ori/zi la copii si 500 mg de 2-3 ori/zi la adulti sau penicilina G 2-4 Mu./zi i.m. timp de minimum 10 zile (acceptabil: cefalexina 500 mg de 4 ori/zi sau cefadroxil 500-1000 mg de 2 ori/zi oral)

– la cei alergici la b-lactamine: eritromicina 40 mg/kg/zi (maximum 1000 mg/zi) oral în 2-4 prize

– eradicare si la contactii bolnavului

• Profilaxia recidivelor ulterioare de RAA:

– penicilina V potasica 250 mg de 2 ori/zi sau

– sulfadiazina 500 mg/zi la < 27 kg si 1 g/zi la > 27 kg

– benzatin-penicilina G 1,2 Mu. i.m. la 4 (3 ?) saptamâni

– la cei alergici la b-lactamine sau sulfamide: eritromicina 250 mg de 2 ori/zi

– durata: pâna la vârsta adulta ~ 21 de ani (toata viata ?)

5.PAUZA