Chirurgie

Este o inflamatie (acuta sau cronica a apendicelui vermicular. Acesta din urma, ca entitate anatomica, apare deabea în secolul XVI în lucrarile lui Berangario de Capri din Bologna, fiind scos în imagine pentru prima data de catre Leonardo da Vinci. În secolul XVIII Morgagni desavîrseste descrierea anatomica a “apendicelui cecal” împreuna cu valvula iliocecala.

Apendicele vermicular face parte din compartimentul segmentului ileocecal care, pe lânga acesta, mai include portiunea terminala a ileonului, cecul si valvula ileocecala (Bauhin).

Este constituit din aceleasi straturi ca si intestinul si dispune de: mucoasa, submucoasa, musculoasa (straturile longitudinal si circular) si seroasa. În submucoasa se întîlnesc în abundenta aglomerari limfoide (foliculi si vase limfatice), fapt pentru care a fost supranumit “amigdala abdominala”. Situat intraperitoneal poseda un mezou propriu în care se gaseste tesut celulo-adipos, vase si nervi. Artera apendiculara este ramura a a. ileocolica; sângele venos reflueaza prin intermediul venelor apendiculara, ileocolica si mezenterica superioara în trunchiul v.porte. Inervatia este asigurata de catre plexul mezenteric superior si cel celiac (inervatie simpatica) precum si de plexele (filetele) nervoase vagale (inervatie parasimpatica).

Apendicele vermicular se desprinde din peretele dorso-median al cecului, pe locul de jonctiune a celor 3 tenii (bandelete) de muschi longitudinali, având forma unui cilindru cu lungimea de 6-12 cm. Lumenul apendicelui are un diametru de 6-8 mm si comunica în mod normal cu cavitatea cecului în care se dreneaza întreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande care alcatuiesc peretele mucoasei apendiculare, cât si continutul întâmplator de materii fecale patrunse în lumenul apendicelui în timpul undelor antiperistaltice ale ce¬cului .

Situat în fosa iliaca dreapta poate avea diverse pozitii:

1. Descendenta – 40-50%, dintre care în 15 % cazuri poate fi localizat în bazin (pozitie pelviana);

Laterala – 25 %;

Mediala – 17-20 %;

Ascendenta – 13 %;

Retrocecala – 2-5 %.

Privit pâna nu demult ca organ rudimentar, apendicele vermicular, de fapt, exercita mai multe functii: de protectie (gratie elementelor limfoide); secretorie (produce amilaza si lipaza); hormonala (produce hormonul care contribuie la functia aparatului sfincterian al inte¬stinului si la peristaltism). Deaceea, astazi nimeni si nicaieri nu mai sustine asa numita “apendicectomie profilactica” popularizata de Ledeard înca dupa 1900.

II. APENDICITA ACUTA

Ocupa primul loc între urgentele abdominale, afectând unul din 200-250 (M.Cuzin,1994), 500-600 (P.Simici, 1986) indivizi cu o incidenta medie de 4-5% (B.Savciuc,1988).Procesul inflamator apendicular poate surveni la orice vârsta, dar prezinta o frecventa maxima între 10- 40 de ani, perioada ce corespunde pe de o parte cu dezvoltarea sistemu¬lui folicular apendicular si pe de alta, cu incidenta mai mare a bolilor infectioase, este foarte rar întâlnita pâna la 3 si dupa 80 ani, femeile se îmbolnavesc de 2-3 ori mai frecvent decât barbatii (M.Cuzin,1994).

Pentru prima data afectiunile apendicelui au fost descrise de catre Saraceus în 1642, însa termenul “apendicita” a fost introdus de catre Fitz în 1886, care a descris si tabloul clinic al acestei afectiuni.

ETIOPATOGENIE

Apendicita acuta este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o boala polietiologica. La aparitia proce¬sului inflamator în apendice contribuie diversi factori:

infectia si flora microbiana pe cale enterogena (colibacilul singur sau în asociere cu streptococul, stafilococul, pneumococul, dintre germenii aerobi si bacilul funduliformis dintre cei anaerobi; acesta din urma este prezent în special în forma gangrenoasa a apendicitei acute) sau hematogena (în decursul unor boli ca: amigdalitele, faringitele, gripa, reumatismul) patrund în mucoasa apendicelui declansând un proces inflamator;

mecanic – sub influenta diferitor obstacole (coproliti, sâmburi de fructe, helminti, calculi biliari, bride, pozitie vicioasa, mai ales retrocecala) apare obstructia partiala sau totala a lumenului apendicelui cu formarea “cavitatii închise”, ceea ce împiedica golirea lui si provoaca staza endoapendiculara si edemul parietal;

chimic – patrunderea sucului intestinului subtire în rezultatul antiperistaltismuului cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui;

neurogen – tulburarile neuroreflexe corticale pot produce modifi¬cari neurotrofice în apendice.

În conformitate cu cele expuse, la vremea sa au fost elaborate diverse teorii, ca: infectioasa

(Aschoff,1908), mecanica (Dieulafoy), chimica, cortico-viscerala (N.N. Elanski,1955) etc.

Actualmente se considera ca procesul patologic începe dupa spasmul îndelungat al muschilor netezi si a vaselor arteriale a apendicelui; contractarea musculara duce la staza în apendice, spasmul arterial la ischemia mucoasei si ca consecinta se dezvolta complexul pri¬mar Aschoff. Concomitent, staza endoapendiculara mareste (exalteaza) virulenta microbiana care în prezenta complexului primar invadeaza peretele apendicular.

Exista un acord unanim a considera factorul infectios si cel obstructiv drept elemente determinante al procesului inflamator apendicular.

Din punct de vedere morfopatologic constatam o infiltratie leucocitara masiva cu început în mucoasa si submucoasa apendicelui cu antrenarea ulterioara în proces a tuturor straturilor lui.

CLASIFICARE

Printre multiplele clasificari propuse de diferiti chirurgi la diverse etape vom mentiona pe cea sustinuta cu mici modificari de catre D.Burlui, E.Proca, P.Simici, V.I.Colesov, I.M.Pantîrev, M.I.Cuzin si altii ca cea mai aproape de cerintele chirurgiei practice.

În dependenta de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim :

apendicita catarala (congestie simpla), când inflamatia cuprinde mucoasa si submucoasa apendicelui;

apendicita flegmonoasa (congestie supurata) - inflamatia cuprinde toate straturile organului;

apendicita gangrenoasa - rezultatul grefarii infectiei anaerobe pe fondul trombozei vaselor mezoapendiculare;

apendicita perforativa - când continutul apendicelui se revarsa în cavitatea peritoneala prin defectele peretelui.

Unii chirurgi mai deosebesc apendicita slab pronuntata sau colica apendiculara (V.I.Colesov,1972) si empiemul apendicular (I.M.Pantîrev, 1988).

TABLOUL CLINIC

Este foarte variabil în dependenta de pozitia anatomica, reacti¬vitatea si vârsta bolnavului, etc. Pentru aceasta diversitate clinica I.Grecov a numit-o “boala-cameleon”, iar I.I.Djanelidze - boala (perfida), cu mai multe fete. Faptul acesta este cauza principala a multiplelor erori diagnostice; de aceea postulatul “nu exista boala ci bolnavi” mai mult ca pentru orisice afectiune se potriveste pentru apendicita acuta.

Cel mai frecvent si constant semn al apendicitei este durerea. Ea apare spontan, brusc, uneori este precedata de un discomfort usor.