Conduita în Urgențe medico-chirurgicale

I. PRINCIPALELE URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE6

1) URGENŢE ALE APARATULUI RESPIRATOR

A) INSUFICIENŢA RESPIRATORIE (ACUTĂ SAU CRONICĂ, PERMANENTĂ SAU INTERMITENTĂ)

(1) Definiție

Insuficienţa respiratorie acută reprezintă incapacitatea plămânilor de a face faţă schimburilor gazoase, în condiţii fiziologice, de repaus şi de efort, însoţită de hipoxemie (scăderea oxigenului din sânge) asociată sau nu de hipercapnie (creşterea concentraţiei CO2 în sânge).

(2) Etiologie

Cauze bronhopulmonare: stenoze funcţionale şi organice ale căilor aeriene superioare (laringe, trahee) prin prezenţa de corpi străini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaţii corozive), traumatisme chimice, afecţiuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiţie prin regurgitarea conţinutului gastric în căile aeriene; crize de astm bronşic; reducerea acută a câmpului respirator în pneumotorax spontan, pleurezie masivă hipertoxică, bronhopneumonie, tuberculoză miliară, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).

Cauze de origine cardiacă: astm cardiac, infarct miocardic, edem pulmonar acut, embolie pulmonară, cord pulmonar acut.

Cauze de origine extrapulmonară: alterarea funcţiei centrului respirator în intoxicaţii acute (intoxicaţii cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool metilic,intoxicaţii cu medicaţie sau toxice deprimante ale sistemului nervos, medicamente sau toxice convulsivante), acidoză metabolică (coma diabetică, coma uremică), alcaloza metabolică, oxigenoterapie iraţională, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene, accident vascular cerebral.; afecțiuni paretice sau spastice ale muşchilor respiratori – tetanos, poliomielită, poliradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave, rahianestezie înaltă, narcoză profundă, hipokaliemie, hiperkaliemie severă; boli ale cutiei toracice – defecte neuromusculare (miastenia gravis, fracturi costale, operaţii pe torace, traumatisme toracice, traumatisme toraco-abdominale); boli ale sistemului nervos (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de hipertensiune craniană); afecţiuni abdominale (ascite masive acute, peritonite acute, operaţii laborioase pe abdomen); anemii, obezitate, trichinoză, stare de şoc.

(3) Simptomatologie

Dispneea → poate apărea sub formă de bradipnee inspiratorie însoţită de tiraj (retracţia spaţiilor intercostale), cornaj (inspiraţie lentă şi zgomotoasă), bradicardie expiratorie (întâlnită în astmul bronşic), bradipnee (în intoxicaţii cu deprimante ale sistemului nervos central), polipnee, respiraţie Kussmaul (respiraţie în 4 timpi: inspir, pauză, expir, pauză – întâlnită în acidoza metabolică), respiraţia Cheyne-Stokes (respiraţie cu amplitudini crescute până la maxim, apoi scăzute până la apnee de 10-20 secunde – întâlnită în hipertensiunea intracraniană, hipoxemia centrilor nervoşi, arterioscleroza cerebrală).

Cianoza → exprimă scăderea concentraţiei oxigenului în sângele arterial concomitent cu creşterea hemoglobinei în sânge şi se manifestă la nivelul buzelor, unghiilor, pavilionului urechi sau generalizat. Cianoza lipseşte în anemii, şoc hipovolemic, intoxicaţii cu CO, intoxicaţii cu cianuri, alcaloză.

Modificări ale amplitudinii mişcărilor respiratorii. Mişcările respiratorii modificate pot fi rare, ample, frecvente sau superficiale, la un singur hemitorace (în paralizia musculaturii unui hemitorace, colecţii purulente abundente, pneumonie masivă, obstruarea unei bronhii principale, pneumotorax spontan, hemitorace bolnav). Respiraţia paradoxală manifestată prin turtirea plămânului în inspir şi reexpansiunea lui în expir se întâlneşte pleuro-pulmonare, volet costal.

Tahicardia apare ca fenomen compensator.

Alte semne clinice → apar în funcţie de cauza care determină insuficienţa respiratorie. Durerea toracică cu localizare precordială, la baza hemitoracelui, cu caracter constrictiv, intens sau sub formă de junghi toracic violent. Tegumente calde, cu transpiraţii abundente. Hipersalivaţie. Hipersonoritate pulmonară sau matitate. Raluri crepitante, sibilante, subcrepitante, ronflante. Anxietate, somnolenţă, confuzie, delir.

(4) Conduita de urgenţă

Controlul şi asigurarea permeabilităţii căilor aeriene. În obstrucţiile supraglotice prin căderea limbii, prin pătrunderea lichidului de vărsătură sau regurgitaţie în căile aeriene, acumulare de cheaguri de sânge, secreţii, corpi străini se controlează vizual şi se aplică manevre cunoscute de eliberare a căilor respiratorii. Se aşează pacientul în decubit dorsal cu capul în hiperextenie şi se împinge anterior mandibula. Când căile aeriene sunt inundate de secreţii se înclină capul lateral. Curăţarea orofaringelui de secreţii sau vărsături se face cu ajutorul degetelor înfăşurate în tifon, cu tampoane pe porttampon sau prin aspiraţie orofaringiană sau nazofaringiană. Uneori este recomandată aşezarea pacientului în poziţie semiventral aplecat înainte şi tapotarea uşoară, repetată la nivelul regiunii interscapulovertebrale, după care se continuă încercările de îndepărtare a corpilor străini prin introducerea degetelor în cavitatea buco-faringiană. Tracţiunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba. Intubaţia orofaringiană cu canula Guedel împiedică alunecarea posterioară a limbii.

Permeabilizarea căilor respiratorii în caz de obstrucţii subglotice. Se asigură pacientului poziţie de drenaj postural – decubit ventral (cu un sul de pături sub regiunea inghinală) sau decubit lateral, cu capul mai jos faţă de trunchi – poziţie schimbată la interval de 20-30 minute. Secreţiile care nu se elimină prin drenaj postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon, trompa de vid sau aspirator de oxigen. Combaterea obstrucţiilor subglotice (în caz de obstrucţii cu alimente sau alţi corpi străini) se mai poate face prin apăsarea diafragmului de jos în sus, provocarea de tuse artificială. În cazul obstrucţiilor laringo-traheale severe medicul practică intubaţia orotraheală sau traheostomia – la ambele se racordează sonde de aspiraţie. În unele cazuri, în funcţie de sediul sau natura obstrucţiei, este necesară practicarea laringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei de urgenţă.