Curs 3 semiologie chirurgicală - semiologia traumatismelor abdominale

Traumatismele abdominale

Tegumentele si peretele abdominal nu prezinta solutii de continuitate cutaneo-parietale:

- contuzii abdominale - urmarea accidentelor de circulatie, accidentelor de munca si a celor sportive;

Tegumentele si peretele abdominal prezinta solutii de continuitate:

- plagi abdominale - urmarea utilizarii armelor albe si armelor de foc dar si a circumstantelor de la categoria precedenta;

- pâna la peritoneu - plagi nepenetrante;

- inclusiv peritoneul - plagi penetrante;

Pentru întelegerea manifestarilor patologice si fundamentarea masurilor terapeutice este necesara precizarea câtorva notiuni de anatomie topografica abdominala cu aplicabilitate directa la capitolul traumatismelor abdominale.

Se poate astfel considera ca abdomenul prezinta patru sectoare cu importanta diferita pentru examenul clinic al traumatizatului:abdomen intratoracic-diafragm, ficat, splina, stomac; abdomen propriuzis-intestin subtire, intestin gros, vezica urinara(plina), uter(gravid); abdomen pelvin-rect, vezica urinara, uretra, intestin subtire, uter si anexe; retroperitoneu-duoden, pancreas, uretere, vasele mari abdominale, rinichi.

Incidenta leziunilor viscerale în cursul traumatismelor abdominale.Particularitati epidemiologice.

Contuziile abdominale:

- ansamblul leziunilor produse printr-un traumatism inchis;

- accidentele rutiere produc » 60% din leziuni;

- frecventa leziunilor splinei si ficatului este aproximativ egala - leziunile splinei sunt mai frecvent evidente clinic si necesita tratament chirurgical. Leziunile hepatice sunt mai frecvent sublinice descoperindu-se la ecografie sau CT;

- contuziile lezeaza mai frecvent organele parenchimatoase decât pe cele cavitare;

- tinerii tolereaza contuziile mai bine decât vârstnicii din cauza diferentei de elasticitate a tesuturilor.

- daca nu suntem în posesia unei tehnici imagistice sofisticate, examenul initial clinic nu pune diagnosticul imediat ci trebuie repetat la fiecare 30 min; acesta va face sa se observe evolutia traumatizatului:

- catre disparitia traumatismului-inseamna ca este lezat doar peretele abdominal;

- catre aparitia unei contracturi abdominale - înseamna ca este perforat un organ cavitar si peretele abdominal;

- catre aparitia unui sindrom de hemoragie interna.

Plagile abdominale

- plagile abdominale penetrante - pot afecta un viscer parenchimatos provocand hemoragii, un viscer cavitar sau mai multe viscere simultan;

- poarta de intrare a unui corp contondent poate fi abdominala sau la distanta: toracic, fesier, perineal;

- in caz de poarta de intrare abdominala, explorarea de urgenta a plagii ne poate arata integritatea sau atingerea peritoneala iar in ultimul caz explorarea se face prin laparoscopie;

- plagile toracice asociate celor abdominale apar la 25% din traumatizati;

- leziunile viscerale apar în 80% din plagile prin arme de foc si 20-30% din plagile prin arme albe;

- radiografia simpla insotita de o ecografie abdominala permit decelarea unui epansment aeric sau cu contnut lichidian intraperitoneal ce necesita actiune chirurgicala.

Primul ajutor în traumatismele abdominale

- aplicarea unui pansament steril la nivelul plagilor;

- nu se vor extrage corpii straini vizibili la nivelul tegumentelor;

- în caz de evisceratie se va acoperi leziunea cu un pansament umed si se va mobiliza cât mai putin pacientul;

- se asigura permeabilitatea cailor respiratorii;

- se canuleaza o vena periferica la membrul superior si se începe administrarea de lichide;

- se asigura transportul rapid la un centru specializat;

În triajul spitalului :

- pacientul comatos se intubeaza si se trece la ventilatia mecanica;

- se schimba cateterul venos periferic cu unul mai mare si se asigura resuscitarea volemica;

- se poate trece la explorarea leziunilor abdomenului;

Diagnosticul traumatismelor abdominale

Anamneza

- este în general dificila, chiar cu ajutorul apartinatorilor sau asistentei;

- este important de cunoscut natura si caracteristicile agentului traumatizant, a armelor albe sau de foc cauzatoare de plagi;

- în accidentele rutiere se va specifica daca pacientul purta sau nu centura de siguranta;

Examenul obiectiv

- examinarea pacientului trebuie sa fie completa, cu notarea tuturor leziunilor asociate.

Inspectia - trebuiesc identificate si cele mai mici leziuni tegumentare - escoriatii, echimoze - care pot indica prezenta unei leziuni abdominale subiacente. Sunt importante mai ales cele laterale sau posterioare care pot semnala o leziune în retro-peritoneu. Orificiile plagilor pot fi marcate cu clipuri radioopace pentru a usura identificarea leziunilor la examenul radiologic sau ecografic.

În absenta unor leziuni toracice evidente, disfunctia respiratorie poate indica o leziune diafragmatica sau subdiafragmatica (hepatica-splenica).Ne intereseaza eventuala aparitie a unui hematom la locul traumatismului.

Palparea - durerea abdominala intensa, apararea musculara, pozitivarea semnului Blumberg (apasare profounda si apoi eliberare imediata a peretelui abdominal, semn urmat de o durere de scurta

durata la acest nivel ceea ce reprezinta o dovada a iritatiei peritoneale, implicit o suferinta abdominala acuta sau acutizata) indica de regula o leziune viscerala cu peritonita - indicatia operatorie este absoluta.

Durerea suprapubiana sau laterala poate semnala o fractura de bazin cu hematom retroperitoneal.

Percutia - cautam prezenta unei serozitati prehepatice anormale: gazos, aeric, echivalentul unui neoperitoneu sau preznta unei matitati pe flancuri ce ne arata ca exista continut lichidian.

Cateterizarea vezicii urinare si sondajul gastric pentru depistarea hemoragiei fac parte integranta din examenul obiectiv, la fel tuseul rectal pentru depistarea leziunilor sau sângerarii.

Examinari de laborator - nu sunt relevante în primele ore de la accident.

- se determina uzual hematocritul, amilazemia, transaminazele, leucocitoza, glicemia, ionograma serica, mai degraba pentru a obtine valori de referinta privind monitorizarea ulterioara;

- diagnosticul hemoragiei severe se face pe baza parametrilor hemodinamici si nu a analizelor de laborator;

- se vor investiga prezenta hematuriei microscopice, a prezentei sângelui în sucul gastric

- hiperamilazemia serica persistenta trebuie sa atraga atentia asupra unor leziuni pancreatice sau duodenale;