Geriatrie

Teoriile imbatranirii

Geriatria = ramura a medicinii care cerceteaza aspectele patologice ale imbatranirii.

Imbatranirea priveste atat individul cat si populatia .

Imbatranirea individului = ansamblu de procese individuale (biologice, psihologice) si sociale care in curusl ultimilor ani ai vietii det. o ↓ a capacitatii rasp. organismului de a se adapta si de a face fata mediului inconjurator.

Imbatranirea populatiei (imbatranirea demografica) = cresterea proportieii persoanelor varstnice intr-o populatie data ; in prezent se considera ca prag al imbatranirii varsta de 65 de ani.

Periodizare a varstei a III-a :

• intre 65-75 ani – trecerea spre batranete sau perioada de varstnic

• intre 75-85 ani – batranetea medie sau perioada de „batran”

• peste 85 ani – stadiul marii batraneti sau perioada de longeviv

Majoritatea teoriilor explica imbatranirea plecand de la asertiunea ca durata de viata este mostenita , una din cele mai vechi teorii , a lui Wesiman ( sec XIX), sustinand ipoteza controlului genetic asupra limitarii capacitatii de proliferare a celulelor organismului.

1. Teorii genetice :

• Teoria genelor modificatoare, frenatoare : sustine ca aceste gene , care suprima efectele degenerative ale genelor de imbatranire , la un moment dat devin ineficiente , aparand batranetea.

• Teoria pierderilor genetice sau acumulari tardive de mutatii si recombinari nefavorabile : afirma posibilitatea aparitiei unor modificari in sinteza proteica , urmate de moarte celulara;

• Teoria disponibilitatii somatice : pare cea mai satisfacatoare ; aceasta sustine ca imbatranirea se datoreaza acumularii de defecte, de erori in macromolecule, in sistemul de transcriptie si transalatie al sintezei acestora, precum si in procesele protectoare care remediaza defectele aparute. Mecanismele amintite sunt mediate de proteine cu structura determinata genetic . rezultatul acestor „erori catastrofale” este aparitia unor proteine alterate, care nu-i mai pot indeplini rolul functional.

2. Alte teorii :

• Teoria productiei de deseuri : sugereaza acumularea excesiva in celulele imbatranite de „pigmenti ai batranetii”, cel mai reprezentativ fiind lipofiscina, localizat cu predilectie in celule fixe, nonmitotice ale inimii si creierului. Cresterea concentratiei ei este un indicator al distrugerii celulelor imbatranite.

• Teoria legaturilor incrucisate: a plecat de la observatia ca legaturile anormale ale macromoleculelor sunt factori ai imbatranirii. Ex,. in anii ῾50, legatura intre colagenul tesutului conjunctiv si elastina a fost considerat factor major al imbatranirii; actual se recunoaste importanta legaturii incrucisate intre polimerii ADN , influentata de radicalii liberi.

• Teoria radicalilor liberi: a fost emisa in 1956 de Denman Horman , bazat pe observatia ca acestia mediaza diferite forme ale distrugeii celulare , cum ar fi : inflamatia, ischemia, leziuni induse de substante chimice sau medicamente , iar imbatranirea ar fi o suma a acestor reactii. Radicalii liberi au rol atat in imbatranirea normala , cat si in cea patologica , contribuind la aparitia unor boli care acelereaza acest proces : ateroscleroza, cancerul DZ, ciroza hepatica, emfizemul pulmonar, artropatiile. Organismul poseda o serie de sisteme de aparare impotriva radicalilor liberi , asa-numitii antioxidanti; cu toate ca rolul radicalilor liberi in distrugerea celulara si imbatranire a fost dovedit , administrarea de antioxidanti nu prelungeste viata, cum era de asteptat ; cercetarile insa continua.

• Teoria mutatiilor somatice : sustine rolul radiatiilor ionizante , care accelereaza imbatranirea la animale , prin producerea de mutatii si aberatii cromozomiale.

3. Pneumoniile

Def. : este reprezentata de o reactie inflamatorie a parenchimului pulmonar la ag. microbieni sau la produsii lor.

Pneumonia nozo-comiala : apare frecvent la varstnicii spitalizati, care au suferit o interventie chirurgicala toracica sau abdominala , la cei cu ventilatie mecanica sau cu sonda nazo-gastrica.

Factorii favorizanti : fumat , poluarea atmosferica, consumul de alcool, frigul , modificarea florei oro-naso-faringiene , staza pulmonara , hipoxia alveolara, obstructia bronsica, boli debilitante (ciroza hepatica, DZ, neoplazii, insuficienta renala), SIDA sau alte conditii patologice cu imunitate deprimanta sau compromisa (limfoame, transplant de maduva sau organe, splenectomie, sindrom nefrotic), medicatie cortizonica prelungita sau tratament citostatic.

Etiologie : colonizarea tractului respirator cu bacterii gram(+) sau gram(-) potential patogene este mai frecventa la varstnici decat la tineri si este determinata in mare parte de factori ca: antibioterapie repetata, intubatia endotraheala, fumat, malnutritie, interventii chirurgicale, medicamente care ↓ aciditatea gastrica si astfel ↑ pH-ul .

Streptococcus pneumoniae : – produce pneumonia pneumococica, cea mai frecv. pneumonie la dobandita la adulti.

Bacilii gram (-) : Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Porteus sp., Escherichia coli → acesti germeni pot coloniza nazofaringele posterior la pacientii cu boli grave , invalidante.

Bacterii anaerobe : determina 20% din pneumoniile dobandite in comunitate si 31% din pneumoniile nosocomiale la varstnici. Mecanismul de producere este reprezentat de aspiratie. Pacientii varstnici prezinta fenomenul de aspiratie din cauza conditiilor asociate cu imbatranirea sau care altereaza starea de constienta, adica folosirea de medicamente sedative sau sau anumite boli (boli neurologice).

Pneumonia mai poate avea si etiologie virala : virusul influenza si parainfluenza , virusul respirator sincitial, adenovirusuri ( frecvent, la varstnici, o pneumonie cu aceasta etiologie arata o scadere a imunitatii). Aparitia pneumoniaiei bacteriene secundare gripei poate complica evolutia acesteia.

Semne, simptome, diagnostic : febra , tusea si productia de sputa sunt diminuate sau incomplet exprimate la varstnici. La acestia se poate instala confuzia acuta sau delirul , deteriorarea functiilor de baza tahipnee, tahicardie, hipotensiune, oligurie, retentie azotata, hipovolemie, hemoconcetratie, tulburari electrolitice, varsaturi, mialgii.

Radiografia pulmonara stabileste dg., dar nu indica cauza. La varstnici poate fi frecventa afectarea multilobara. Leucocitoza este mai putin frecventa la varstnici; hemoculturile ar tb. facute la rutina; sputa este folosita pt. culturi.

Doua tipuri de pneumonie pot fi prevenite : pneumonia gripala prin vaccinare anuala si pneumonia pneumococica prin vaccinarea tuturor persoanelor peste 65 ani (un singur vaccin este suficient in cazul varstnicilor sanatosi, iar la varstnicii tarati cu insuficienta renala, DZ, BPOC, insuficienta cardiaca , neoplazii, este necesara reimunizarea la fiecare 6-10 ani).

-----------------------------------------

4. Pneumonia pneumococica : produsa de streptococcus pneumoniae.

Semne si simptome: frison solemn, febra, junghi toracic, tuse. P. mai poate prezenta: cefalee, varsaturi, sputa ruginie aderenta de vas, franc hemoptoica sau purulenta, dispnee cu polipnee, herpes nazo-labial. Ex. ap.respirator evidentiaza sindromul de condensare : scaderea ampliantei respiratorii de partea bolnava, matitate sau submatitate la percutie, vibratii vocale bine transmise sau accentuate in zona cu sonoritate modificata, respiratie suflanta sau suflu tubar, raluri crepitante multe, accentuare de tuse.

Dg. pozitiv: se pune pe istoric, pe sindromul de condensare pulmonara concomitent cu prezenta sputei ruginii si a herpesului nazo-labial. Radiologic imaginea este a unei opacitati triunghiulara segmentare sau lobare ( varful spre hil si baza catre peiferie). Se face de asemenea examenul bacteriologic al sputei.

Dg. diferential se face cu:

• lobita sau pnemonia TBC ; infarctul pulmonar ; neoplasmul pulmonar

• atelectazia pulmonara limitata cu obstructie bronsica ; pleurezia TBC

• abcesul pulmonar ; pneumonia cu : Klebsiella pnenumoniae, H. influenzae, Stafilococus aureus, Streptococus pyogenes, Rickettsii, Chlamidii, virusuri, fungi;

Complicatii : pleurezia serofibrinoasa (aseptica) sau purulenta ( empiemul pulmonar); abcesul pulmonar ; atelectazia produsa de dopurile de mucus ; suprainfectia ; rezolutia intarziata ; pericardita purulenta ; endocardita pneumococica ; meningita pneumococica ; icter sau subicter : glomerulonefrita pneumococica ; insuficieta cardiaca acuta

• Alte complicatii : tulburari psihice – confuzie, delir ( la pacientii alcoolici sau tarati); dilatatie gastrica acuta ; ileus paralitic ; tromboflebita profunda ; artrita septica – sunt f. rare

--------------------------------------------

5. Pneumonia stafilococica:

Debutul : este insidios, in cateva zile cu febra moderata si tuse , frecvent dupa un episod gripal. Ulterior febra creste, devine remitenta sau continua, cu frisoane frecvente, iar starea generala se altereaza . Pacientul prezinta dispnee progresiva, durere toracica de tip pleural, tuse cu expectoratie mucopurulenta, cu striuri de sange, sau chiar franc hemoptoica. De asemenea mai prezinta alterarea severa a starii generale, tahicardie, tahipnee, cianoza la nivelul buzelor si extremitatilor . Pacientul nu prezinat herpes sau alterarea senzoriala.

Examenul clinic : evidentiaza submatitate la percutie la nivelul ambelor arii pulmonare, iar la auscultatie murmurul vezicular este diminuat si se asculta raluri subcrepitante si crepitante bilaterale. Dupa mai ulte zile de evolutie, unoeri apar condensare franca in unul sau mai multi lobi. Cele mai frecvente compicatii sunt empiemul pulmonar si piopneumotoraxul. In cazul in care calea de transmitere a infectiei este hematogena, amnifestarile clinice sunt mai estompate decat in pneumonia produsa pe cale bronhogena .

Radiologic apar opacitati infiltrative in mai multe regiuni pulmonare. In interiorul macroopacitatilor apar una sau mai multe zone de transparenta sau multiple abcese cu peretii subtiri. Leziunile pulmonare au stadii de evolutie diferite (imaginea radiologica are caracter polimorf). Mai poate aparea opacitate pleurala determinata de prezenta empiemului sau chiar de aspect de piopneumotorax. Formarea de pneumatocele sau de abcese multiple nu reprezinta o complicatie, ci o evolutie comuna a infectiei stafilococice. Rar poate aparea o opacitate segmentara (lobara) care devine rapid neomogena din cauza formarii de abcese.

Complicatii : empiemul pleural ; suprainfectia abceselor pulmonare ; pneumotoraxul ; piopneumotoraxul ; meningita stafilococica ; endocardita acuta ; insuf. resp. Ac. ; tulb. hidro-electrolitice; socul septic.