Hipertensiunea Arterială Primară

Definiţii-terminologie:

Hipertensiunea arterială reprezintă cea mai importantă cauză de mortalitate si morbiditate cardiovasculară.

Presiunea arterială normală este acea valoare care nu determină modificări stucturale şi funcţionale la nivelul organelor ţintă.

Organele ţintă sunt teritoriile vasculare în care presiunea arterială ridicată determină modificări structurale şi funcţionale cunoscute sub denumirea de remodelare vasculară (creier, ochi, inimă, vase periferice ).

Hipertensiunea arterială reprezintă creşterea valorilor presiunii arteriale peste valorile tensionale considerate normale (< 130/ 80 mm Hg ).

Incidenţa şi prevalenţa bolii hipertensive :

Frecvenţa exactă a bolii nu este cunoscută, dar se utilizează datele de statistică din ultimii 5 ani în care se constată în România că boala hipertensivă reprezintă 28-30% din populaţia generală ( 20% la populaţia între 40-60 ani; 28% la populaţia 25-60 ani ).

In SUA există aproximativ 30-40 milioane de cazuri de HTA din care 2 milioane cazuri noi pe an.

Studiile NHANES (National Health Epidemiologic Fellow up Study ) au comunicat o incidenţă a bolii hipertensive de 20% din pooulaţia 18-74 ani, din care doar 27% este bine controlată terapeutic.

HTA este mai frecvenă la populaţia afroamericană decât la caucazieni, presiunea arterială creşte cu vârsta, fiind mai frecventă la barbaţi faţă de femei până la menopauză, după care frecvenţa bolii este mai mare la femei unde şi complicaţiile sunt mai severe.

Boala hipertensivă este mai frecventă la populaţia cu consum crescut de sare, fiind dependentă şi de “tipul de societate ‘’. Este mai frecventă în societăţile în curs de dezvoltare fiind foarte rară la societăţile primitive.

Clasificarea HTA

Cea mai veche şi simplistă clasificare a HTA separă 2 grupuri mari de hipertensivi :

-HTA primară, esenţială, idiopatică ce presupune mecanisme patogenice multiple, fiind adesea foarte greu să se identifice cauza iniţială ( 95% din cazuri) ;

-HTA secundară ( 5 % din cazuri ) la care se poate identifica cauza iniţială, fiind de cele mai multe ori curabilă.

Această clasificare scolastică astăzi este mai puţin utilă deoarece foarte multe cazuri de HTA primară antrenează în evoluţia lor modificări la nivelul rinichiului, implicând în acel moment mecanisme secundare. Pe de altă parte HTA primară presupune mecanisme patogenice multiple facând imposibilă aprecierea dacă aceste mecanisme sunt primare sau secundare.

HTA secundare în cursul evoluţiei lor determină aceleaşi modificări ca şi HTA primară, astfel terapia antihipertensivă fiind în multe privinţe asemănătoare. Datorită acestor aspecte, clasificarea şi definiţia HTA în acest moment au devenit arbitrare. In general nu se acceptă o clasificare a HTA, ci mai degrabă se foloseşte termenul de ‘’clasificare ‘’a presiunii arteriale şi aprecierea în raport cu factorii de risc, a riscului cardiovascular total atât pe termen lung, cât şi la 10 ani.

In urmă cu 30 ani Rose anticipă această manieră de definiţie şi clasificare a HTA şi anume : ‘’HTA trebuie definită ca nivelul presional la care intervenţiile diagnostice şi terapeutice fac mai mult bine decât rău ‘’.

Definiţia şi clasificarea actuală a nivelelor presiunii arteriale (mm Hg )

Categoria PAS PAD

Optimal <120 mmHg <80 mmHg

Normal 120-129 mmHg 80-89 mmHg

Inalt normal 130-139 mmHg 85-89 mmHg

HTA gradul 1 (uşoară ) 140-149 mmHg 90-99 mmHg

HTA gradul 2 ( moderată ) 160-179 mmHg 100-109 mmHg

HTA gradul 3 (severă ) >180 mmHg >110 mmHg

HTA izolată sistolică >.140 mmHg <90 mmHg ( poate fi incadrată în gradul 1, 2, 3 )

Încadrarea unei hipertensiuni într-o anumită grupă de risc nu este suficientă, ci trebuie să se evalueze riscul cardiovascular atât pe termen lung cât şi la 10 ani.

Stratificarea riscului cardiovascular total la pacientul hipertensiv se face utilizând o serie de factori de risc, atingerea organelor ţintă şi o serie de alte condiţii clinice asociate. Încadrarea într-o anume clasă de risc permite ulterior stabilirea strategiei terapeutice şi evaluarea prognosticului unui pacient hipertensiv.

Factorii de risc pentru boala cardiovasculară utilizaţi la pacientul hipertensiv pentru stratificarea riscului sunt :

-nivelul PAS şi PAD ;

-vârsta barbaţi > 55 ani ;

-vârsta femei >65 ani ;

-fumatul ;

-dislipidemia : colesterol total >6,5 mmol/l ; >250 mg/dl;

LDL colesterol > 4 mmol/l ; >155mg/dl;

HDL colesterol B <1 mmol/l ; F< 1,2 mmol/l sau B <40 mg/dl ; F <48 mg/dl;

-istorie familială de boală cardiovasculară prematură ;

-obezitatea abdominală (circumferinţa abdomenului B  102 cm ;F 88 cm ) ;

-proteina C reactivă (CRP)  1mg /dl.

In afara aprecierii riscului total cardiovascular se impune aprecierea prognosticului pacientului hipertensiv. Evaluarea prognosticului se face utilizând următoarele grupe de factori :

1. atingerea organelor ţintă;

2. diabetul zaharat;

3. condiţii clinice associate.

1. Atingerea organelor ţintă utilizate pentru evaluarea riscului şi prognosticului pacientului hipertensiv:

-HVS EKG - Sokolow Lyon >38 mm, Cornell > 24 mm;

ECO – IMVS B>125g/m ; F>110 g/m ;

-Îngroşarea peretelui carotidei > 0,9 mm sau placa aterosclerotică ;

-Creşterea moderată a creatininei serice ( B > 115-133 mmol/l; F > 107-124 mmol/l;

B > 1,3-1,5 mg/dl ; F > 1,2-1,4 mg/dl );

2. Diabetul zaharat reprezintă un factor de risc independent major în evaluarea riscului cardiovascular la

pacientul hipertensiv

3. Condiţiile clinice asociate bolii hipertensive sunt reprezentate de ( utilizate în evaluarea prognosticului ) :

-boala cerebrovasculară : -AVC ischemic

-hemoragia cerebromeningeală

-AIT

-boala cardiacă : -IMA

-angina pectorală

-CABG

-ICC

-boala renală : - microalbuminuria (>300 mg/24 ore)

- nefroangioscleroza

- nefropatia diabetică (dacă se asociază şi DZ)

- IRC ( creatinina B > 133mol/l ; F >124mol/l sau B >1,5 mg/dl ; F>1,4 mg/dl )

- boala vasculară periferică

- retinopatia hipertensivă avansată ( caracterizată prin : hemoragii, exudate, edem papilar )

Utilizând factorii de risc majori, atingerea organelor ţintă şi prezenţa DZ se poate realiza încadrarea diagnostică a fiecărui pacient hipertensiv. Diagnosticul presupune stratificarea :

- gradului de boala (stadiului )

- aprecierea riscului total imediat şi pe termen lung (la 10 ani)