Litiază biliară

Definitie: Reprezinta o anomalie a sistemului biliar caracterizata prin prezenta de calculi.

Epidemiologie : Frecventa bolii este evaluata la 10% din populatie pentru zona vesteuropeana si America de Nord, dar exista tari din acest spatiu in care frecventa este mai ridicata,de exemplu in Marea Britanie unde studiile autopsice au gasit afectiunea cu o frecventa ce urca pana la 36%. Estimarile arata ca in SUA exista cca 25 de milioane de purtatori de calculi biliari. In ultimele decenii s-a constat o tendinta de crestere a frecventei. Aceasta creste si cu inaintarea in varsta. Raportul pe sexe este de 3/1 in favoarea femeilor.

Factori favorizanti : Au fost identificati in primul rand factori alimentari precum dieta hipercalorica, bogata in glucide nerafinate dar saraca in fibre, precum si consecinta frecventa a acestei diete, obezitatea, cu deosebire la femei. Unele afectiuni precum infectiile biliare, ciroza hepatica, boala Crohn, intestinul scurt, diabetul zaharat (si alte boli metabolice). De asemenea unele boli hemolitice favorizeaza litogeneza. Sarcina si nutritia parenterala totala sunt si ele asociate cu o frecventa mai mare a afectiunii.

Fiziopatologie : in acest subcapitol vom aborda principalele verigi ale litogenezei. Mentionam ca exista patru categorii de calculi : calculi de colesterol pur, calculi pigmentari, calculi de carbonat de calciu si calcul micsti. In continuare vom prezenta sintetic formarea calculilor de colesterol si a celor pigmentari.

Calculii de colesterol se formeaza prin prin cristalizarea colesterolului intr-o bila suprasaturata cu acest component pe un anumit nidus. Procesul se numeste nucleatie. Ca nidusuri au fost identificate mucoglicoproteinele si bilirubinatul din vezicula biliara. Ca factor favorizant este evocata staza in vezicula biliara. Suprasaturatia bilei (in care in mod fiziologic colesterolul este mentinut in solutie sub forma de micelii de colesterol, lecitina (o fosfolipida) si saruri biliare care sunt glicina si taurina conjugata) rezulta fie dintr-o creste a concentratiei de colesterol, fie dintr-o scadere a celei de saruri biliare.

Calculii pigmentari se produc prin precipitarea bilirubinei conjugate ca sare calcica. Fenomenul se poate produce sub actiunea betaglicuronidazei produse de Escherichia Coli sau a unor enzime hidrolitice din mucoasa veziculei biliare. Structura calculilor pigmentari este de bilirubinat de calciu iar sub aspect morfologic ei sunt de dimensiuni mici si multipli. Au culoare neagra si prelungiri care ii fac comparabili cu aricii de mare. Sunt mai frecvent intalniti la pacientii cu boli hemolitice si la cei cu parazitoze din tarile orientale.

Calculii micsti sunt formati din paturi concentrice de bilirubinat de calciu si colesterol. Sunt de culoare maronie si au forma sferica, ovoidala sau piramidala.

Caracterizare morfometrica : In functie de diametru calculii se impart in microcalculi (cu diametrul pana la 3 mm), calculi mici (cu diamterul de 3-5 mm), calculi mijlocii (cu diamteru ce poate ajunge la 15-20 mm) si calculi mari (cu diametrul peste 20 mm).

Evolutie naturala : In 60 pana la 75 % din cazuri litiaza biliara este asimptomatica. In cazul in care determina simptomatologie vorbim de litiaza biliara activa. Dupa o anumita perioada de evolutie pot apare complicatiile.

Colecistita cronica reprezinta o modificare ce survine la circa doua treimi din pacientii cu litiaza biliara (asimptomatica sau nu). Aspectul lezional poate varia de la inflamatia mucoasa la fibroza transmurala asociata cu formarea de aderente.

In functie de localizarea calculilor vom identifica doua entitati : litiaza veziculara si litiaza caii biliare principale.

Litiaza veziculara simptomatica (forma activa) se exprima de regula prin tabloul clinic al colicii biliare : durere in hipocondrul drept sau epigastru cu iradiere in umarul drept sau in spate, cu debut brutal si disparitie brusca si care prin intensitatea lor pot determina oprirea respiratiei. Substratul fiziopatologic il repezinta distensia veziculei biliare. Episoadele dureroase se asociaza cu greturi si varsaturi. In cazul in care coexista colecistita cronica pot surveni dureri de intensitate mica sau medie in hipocondrul drept fara evolutie spre colica. Simptomatologia este cel mai adesea determinata de ingestia de alimente bogate in grasimi.

Dintre examinarile paraclinice ecografia reprezinta “ gold standardul” avand o sensibilitate si specificitate de peste 90%. Este ieftina, neinvazva si repetitiva. Ea evidentiaza prezenta calculilor sub forma unor imagini reflectogene cu con de umbra posterioara. Asocierea colecistitei cronice se exprima prin ingrosarea peretelui vezicular.