Litiaza biliară

GENERALITĂȚI

Litiaza biliară este cunoscută din cele mai vechi timpuri și frecvența ei este în continuă creștere. Sa constatat că actualmente în Europa fiecare al 4-lea om suferă de colelitiază. Este o boală care o întîlnim la toate vîrstele, dar cea predominantă este vîrsta adultă (între 30 - 45 ani). Frecvența după sexe este de 3 femei la 1 bărbat (B. V. Petrovski, 1980) datorită compoziției diferite a bilei care conține 14% substanțe solide la femeie față de 9% la bărbat. Procentul crescut se datorează estrogenelor și întrebuințării anticoncepționalelor perorale.

ETIOPATOGENIE

Conform datelor contemporane mecanismul fundamental în geneza calculilor constă în faptul că bila - o soluție coloidală în care elementele constituante nu precipită - trece din stare de - sol- în stare de - gel- . Această - instabilitate coloidală- de natură biofizică se datorează dereglărilor din complexul - colesterină - fosfolipide - acizi biliari - cu diminuarea ponderii acizilor biliari și creșterea cantității de colesterină.

Printre factorii care favorizează această descrepanță se pot întîlni cei cu statut local, cum ar fi: staza biliară, infecția, sau cu aspect general: vîrsta, sexul, alimentația excesivă sau bogată în grăsimi, tulburările metabolice (hipercolesterolemia), sedentarismul, dereglarea funcției de pigmenți a ficatului, obezitatea, graviditatea etc.

Calculii sunt alcătuiți din nucleu, corp și scoarță. În 80% din cazuri calculii conțin prevalent colesterol, în 10% cazuri predomină pigmenții biliari, în celelalte cazuri ei sunt micști și cel mai rar cu predominarea carbonatului de calciu.

După dimensiunile lor calculii se împart în următoarele categorii:

- pînă la 3 mm în diametru și atunci vorbim de microlitiază. Acești calculi pot trece ductul cistic și defileul oddian (uneori fără de colici);

- calculi mici, cu diametrul de 3-5 mm, care pot trece liber cisticul, la papilă se pot inclava și provoca colici;

- calculi mijlocii, cu diametrul de 5-20 mm, care se pot inclava în infundibulul veziculei biliare, producînd hidropsul vezicular;

- calculi mari, cu diametru de peste 20 mm, produc ulcerații de decubit a mucoasei colecistului, favorizînd dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule bileodigestive.

Litiaza biliară își poate avea sediul în orice segment al arborelui biliar (intrahepatic, extrahepatic), dar în majoritatea absolută - în vezicula biliară.

SIMPTOMATOLOGIE

Durerea, semnul subiectiv cel mai des întîlnit, poare fi resimțită ca o simplă jenă în hipocondrul drept sau poate ajunge la intensitatea colicii hepatice caracteristice.

Colica hepatică poate fi precedată de unele prodroame: sensibilitate epigastrică, grețuri, vome. Ca regulă debutează brusc, avînd ca moment preferențial intervalul de 2-3 ore după masa de seară.

Este resimțită ca o crampă sau o arsură în hipocondrul drept, cu accentuări paroxistice și iradieri în spate (vîrful omoplatului) sau umărul drept. Uneori iradierile sunt atipice - spre mamelă, cord, gît sau inserția claviculară a sternocleidomastoidianului (semnul Mussi - Gheorghievski). Important pentru diagnostic este faptul că toate aceste iradieri au, ca regulă, o tendință ascendentă (în sens cranial).

În timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, uneori subfebril și adeseori prezintă manifestări digestive asociate: vărsături bilioase sau diaree. Dacă nu survin complicații, colica încetează, ca regulă, tot brusc. Sfîrșitul ei este deseori marcat de - criză urinară- (poliurie), lăsîndu-l pe bolnav cu o senzație de istovire fizică.

Examenul obiectiv furnizează date diferite, în raport cu momentul evolutiv și modificările anatomopatologice. În plină colică, palparea hipocondrului drept este anevoioasă, pentru că întîmpinăm o apărare musculară moderată.

În perioada dintre crize, palparea profundă în zona colecistică rămîne negativă sau provoacă doar o ușoară durere, greu de localizat.

În acest caz se utilizează manevra Murphy, care constă în exercitarea unei presiuni constante asupra peretelui relaxat în proiecția colecistului, în timp ce ordonăm bolnavului să respire adînc. La sfîrșitul inspirului, cînd vezicula, împinsă de diafragm prin intermediul ficatului, se apropie de degetele ce comprimă peretele abdominal, apare durerea care provoacă întrerupea bruscă a respirației.

În raport cu simptomatologia se disting mai multe forme clinice:

- forma latentă: un număr destul de important de colelitiaze (pînă la 60%) evoluează o lungă perioadă de timp fără a determina vre-o suferință bolnavului, putînd fi descoperite întîmplător, printr-un examen radiologic sau ultrasonografic de rutină, în cursul unei laparotomii exploratoare sau la examenul necropsic;

- forma dispeptică: se manifestă prin tulburări gastrice (arsuri, gastralgii, balonări, eructații, grețuri, vărsături), intestinale (diaree postprandială, constipație), uneori esofagiene (disfagie);

- forma dureroasă: se manifestă prin - colica hepatică- tipică. Repetate la intervale diferite, determinare de abuzuri alimentare, însoțite uneori de un ușor subicter trecător colicile cedează de obicei la un tratament medicamentos de 2-3 zile. Dacă după acest interval de timp - în condițiile unui tratament corect - suferința continuă sau apar și alte semne clinice (febră, icter, frison) trebuie să ne gîndim la apariția unor complicații (colecistită acută, angiocolită, litiază coledociană etc.);

- forma torpidă prelungită: rareori primară, este ca regulă termenul evolutiv final al formei precedente, repetată de mai multe ori, ameliorată incomplet și temporar prin tratamentul medicamentos;

- forma cardiacă (sindromul Botkin) cu resimțirea durerilor în regiunea cordului cu tahicardie sau aritmii.

DIAGNOSTICUL

Se bazează pe anamneză, examenul clinic și semnele paraclinice:

1. Examenul radiologic. Vizualizarea căilor biliare prin administrarea unei substanțe de contrast pe cale orală (colecistografia orală) sau pe cale intravenoasă (colecistografia intravenoasă) reprezintă metoda de rutină.

Colecistografia orală nu evidențiază decît vezicula biliară. Reușita ei este determinată de absorbția intestinală a substanței de contrast, de eliminarea ei prin ficat și de puterea de concentrare a bilei în veziculă.

Colecistocolangiografia intravenoasă are avantajul de a evidenția atît colecistul cît și coledocul și de a nu fi dependentă de funcția de concentrare a veziculei. Reușita ei depinde de o proteinemie normală, de integritatea funcției de concentrare și eliminare a ficatului.

Prezența calculilor în vezicula biliară este marcată de imaginile lacunare obținute prin umplerea veziculei cu substanța de contrast, opacă la razele X. Dacă vezicula biliară nu se umple cu substanță de contrast, suntem în fața unei colecistografii negative, care, însă nu exclude prezența calculilor în cavitatea veziculară, deoarece vezicula poate fi exclusă din circuitul biliar prin obstrucția inflamatorie sau litiazică a canalului cistic.

Substanța de contrast poate fi introdusă și direct în căile biliare:

a) prin orificiul unei fistule biliare externe;

b) prin peretele abdominal în unul din canalele intrahepatice (colecistocolangiografia transparietohepatică);

c) prin administrarea orală de bariu în canalul unei fistule biliodigestive;

d) prin papila Vater retrograd, cu ajutorul fibrogastroduodenoscopului (colangiopancreatografia retrogradă);

e) în timpul intervenției chirurgicale, substanța de contrast se poate injecta prin puncția veziculei, a coledocului sau prin lumenul ductului cistic;

f) în perioada postoperatorie - prin drenul din coledoc (fistulocolangiografia de control).

2. Tubajul duodenal poate evidenția o bilă - B- tulbure, alteori de culoare mult închisă, iar în sediment prezența leucocitelor în cantitate mare. Hipercolesterolemia este aproape constantă. Absența bilei - B- trezește ipoteza de veziculă exclusă.

Ultrasonografia și tomografia computerizată investigații ce sunt pe larg folosite in prezent la diagnosticarea litiazei biliare.