Litiază urinară - curs 6

Consemnata in scrieri medicale inca din antichi-tate, litiaza aparatului urinar (urolitiaza) continua sa reprezinte o problema de sanatate publica prin in¬cidenta in crestere si afectarea preponderenta a segmentului de varsta tanara, social activ.

Expresia acestei preocupari o constituie faptul ca, desi suntem inca departe de formula terapeu-tica ideala (chemoliza medicamentoasa), abordul terapeutic urologic a constituit terenul predilect de manifestare a inovatiei in tehnologia medicala. Te-rapia interventionala minim invaziva, en vogue azi, a debutat in urologie in anii 70 (litotritia endo¬scopica a Iitiazei renale si ureterale), iar litotritia extracorporeala cu unde de soc (ESWL) pentru calcul renal aparuta in 1982 a intregit paleta tera-peutica moderna, capabila sa rezolve nesangerand peste 90% din litiazele aparatului urinar superior.

EPIDEMIOLOGIE

Incidenta Iitiazei renale este de 0,1% Tn popu-latia generala in tarile dezvoltate, fiind in crestere in Europa, America de Nord si Japonia.

Distributia geografica este neuniforma: ende-mica fn zona Asiei de sud-est si Orientul Mijlociu, in India si coasta estica a SUA, este extrem de rara in zona Africii tropicale de sud.

Sub raportul varstei, varful de incidenta il repre-zinta segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazica nu este rara in copilarie (inca de la nastere) si nici la varstnic.

Factorii de rise cuprind un complex de factori climatici, ocupationali, de nutritie etc.

- factori endocrini/metabolici (tuiburari ale meta-

bolismului calcic, fosfatic, oxalic, al acidului uric

etc.);

- factori de mediu (deshidraterea favorizata de

temperaturile mari; compozitia chimica a apei cu

continut calcic crescut);

- factori alimentari (denutritia sau excesul ali-

mentar proteic; hidratarea insuficienta);

- factori ocupationali, regim de viata (profesiuni

cu rise de deshidratare prin expunere prelungita la

temperaturi crescute; privatiunile; starea de Tn-

cordare);

- factor^ genetici (tuiburari discrinice, dismeta-

bolice cu determinism genetic; ereditatea).

ETIOPATOGENIE

Nu exista un mecanism unic al litogenezei, ci un complex de mecanisme patogenice actionand de regula combinat. In cele ce urmeaza vom discuta litiaza ,,boala de organism" (intr-un aparat urinar

normal), excluzand litiaza ,,de organ" (conditie anatomica locala anormala). Vom reaminti ca urina

- reprezinta o solutie apoasa metastabila, supra-

saturata de cristaloizi si alte substante, rezultat al

functiei de concentrare a rinichiului, ce nu se su-

pune legilor pur fizice ale cristalizarii.

- contine un complex de factori inhibitori sau,

dimpotriva, favorizanti ai cristalizarii.

Cristalizarea substantelor dizolvate se produce in tubul contort distal trecand prin etapele:

- microcristale (detectabile doar la examenul

urinei in lumina polarizata);

- macrocristale (detectabile la examenul micro¬

scopic normal al urinei);

- microcalculi (vizibili cu ochiul liber).

Schematic, etiopatogenia litogenezei (Robertson)

se prezinta astfel:

Calcul

Factori -> Factori -» Factori -> Cristalune

de rise de rise de rise anormala

prerenali urinari chimic

varsta; t calciu; t suprasaturatia;

metabolici; t oxalat; 4- nivelul i nhibitiei.

genetici; t PH;

alimentari; i volum urinar

de mediu; t aciditatea urinii;

profesionali; i mucopoliza -

haride acide.

Teoriile patogenice care s-au impus sunt:

1. Teoria - suprasaturarea urinii. Suprasaturarea

unei solutii este definita de cresterea concentratiei

unei substante dincolo de cea care poate fi dizol-

vata in conditii standard. in cazul urinii acest lucru

survine clinic in doua circumstante: eliminarea exce-

siva a unei substante sau/si scaderea volumului

urinar (deshidratare). Echilibrul din solutie este rupt

si se produce precipitarea constituentilor in exces,

initiind formarea calculului.

2. Teoria matriciala. Studii clinice si experimen-

tale au decelat un element structural central comun

in compozitia chimica a tuturor calculilor: matricea or-

ganica. Este constituita din albumine, globuline, glico-

zaminoglicani, mucoproteine si ar reprezenta precur-

sorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel de

precursor este substanta matriciala A; este puternic

antigenica putand fi decelata imunologic in urina

pacientilor litiazici (absenta la subiectii normali).

3. Teoria nudeului de precipitare. Elementul pri¬

mordial de precipitare este reprezentat de un cristai

sau corp strain in urina suprasaturata; acesta va

favoriza depunerea constituentilor urinari precipita-

bili (la valori inferioare celei de saturatie) si cres-

terea nudeului de precipitare prin apozitii succesive (fenomen de salting out).

4. Teoria inhibitorilor cristalizarii urinare. Urina contine principii ce se opun fenomenului de crista¬lizare, inhiband formarea calculilor: magneziul, zincul, potasiul, citratii, pirofosfatii, acidul ribonucleic, con-droitinsulfatul, anumiti glicozaminoglicani etc. Absenta sau concentratia lor scazuta vor favoriza litogeneza.

In rezumat, aparitia concrementului litiazic este un proces complex, cu un determinism multifacto-rial, care combina inegal, in mod propriu fiecarui caz teoriile patogenice expuse. Diagnosticul complet al litiazei urinare va trebui obligatoriu sa precizeze etio-logia acesteia pe langa detaliile formei anatomo-clinice. Tratamentul urologic al litiazei va trebui completat obligatoriu cu masuri terapeutice adresate etiologiei bolii litiazice, asa-numita metafilaxie spe-cifica si nespecifica.

Neinvestigarea condamnabila a mecanismului intim al litogenezei fiecarui caz, respectiv necorec-tarea sa terapeutica va provoca mai repede sau mai tarziu recidiva litiazica. Morbiditatea insumata a recidivelor litiazice si tratamentelor urologice adre¬sate lor va duce in timp la afectarea progresiva, potential grava a rezervei funct,ionale renale. Cel mai elocvent exemplu in sprijinul acestor afirmatii este litiaza cistinica; tubulopatie de natura genetica, cu o incidenta de 1-4% in cadrul litiazei urinare, afectand varsta tanara (debut in copilarie) si carac-terizata de o evolutie rapid progresiva, cu numeroa-se recidive, ducand inexorabil la insuficienta renala si deces timpuriu. Ignorarea analizei chimice a cal¬culului si a profilului cristaluriei expune tanarul pa-cient, in mod iresponsabil, evolutiei susmentionate.