Patologia Chirurgicală a Căilor Biliare

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A CAILOR

BILIARE

Bila, produsul de secretie externa a ficatului, este condusa din lobulii hepatici în duoden prin caile biliare, împartite topografic în cai biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice.

Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule intralobulare fara perete propriu (capilare biliare) ® colangiole (spre periferia lobulului clasic; au pereti proprii) ® canalicule interlobulare ® canalicule biliare ® canal hepatic drept si canal hepatic stâng, care prin unire la nivelul hilului formeaza ductul hepatic comun.

vena hepatica dreapta

vena sublobulara vene sublobulare

vena centrolobulara

sinusoide

triada portala

sinusoide

vena centrolobulara

triada portala

triada portala

artera hepatica proprie

capsula fibroasa peri- vena porta hepatica

vasculara Glisson ductul hepatic comun

Caile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliara principala (canal hepatic comun si canal coledoc) si din calea biliara accesorie (vezicula biliara si canalul cistic).

duct cistic ducte hepatice

pliu portiune drept stâng

spiral neteda

git

infundibul duct hepatic comun

(punga Hartmann)

orificii glandulare

VB corp

coledoc (duct biliar comun) fund

duoden II (descendent)

ampula hepatopancreatica (Vater) duct pancreatic

papila duodenala mare (Vater)

Canalul cistic

Triunghiul anatomic marginit superior de artera cistica si pe laturi de canalele cistic si hepatic comun se numeste triunghi cistic (Calot, Budde).

variante ale dispozitiei

canalului cistic

unire joasa aderent la ductul unire

cu ductul he- hepatic comun înalta

patic comun

cistic absent sau cistic anterior spiral cistic posterior spiral

foarte scurt cu fuziune pe stânga cu fuziune pe dreapta

care fuzioneaza care fu-

cu ductul hepatic zioneaza

comun cu cisticul care fuzioneaza cducte hepatice coledocul

accesorii (aberante)

care fuzioneaza cu doua ducte

vezicula biliara hepatice

accesoriiNormal ficatul secreta 1000-1500 ml bila / 24 ore; în perioadele interdigestive sfincterul Oddi este închis, bila A (secretata de ficat) concentrîndu-se în vezicula biliara prin reabsorbtia apei si devenind astfel bila B; în cazul administrarii unui prânz colecistokinetic Boyden se evacueaza mai întâi bila A de pe coledoc, apoi bila B din colecist (forta motrice principala), dupa care apare bila C (bila recent fabricata de ficat).

II. LITIAZA VEZICULARA

- Reprezinta o stare patologica produsa de prezenta calculilor în interiorul colecistului

- Este mult mai frecventa la sexul feminin si afecteaza toate vârstele

- Este cea mai frecventa dintre afectiunile cailor biliare, aparând cu incidenta mai mare în tarile dezvoltate industrial (Occident).

Existenta calculilor în vezicula biliara („colecist locuit”) nu înseamna neaparat si colecistita litiazica: exista vezicule biliare locuite de calculi care sunt clinic asimptomatice, descoperite cu ocazia unei echografii sau interventii chirurgicale cu alta viza, din care 90% continua sa ramâna asimptomatice în timp.

ANATOMIE PATOLOGICA

Prezenta calculilor în colecist atrage dupa sine modificari ale peretilor sai, cu atât mai pronuntate cu cât litiaza este mai veche:

A. colecistita cronica litiazica:

- perete suplu sau usor îngrosat

- seroasa neteda fara aderente

- mucoasa este usor inflamata, uneori cu ulceratii la zona de contact cu calculii ce vor constitui poarta de intrare a infectiei în peretele colecistului; infectiile mici si repetate vor stimula producerea de tesut fibros în grosimea peretelui si aparitia aderentelor pericolecistice;

B. colecistita cronica scleroatrofica:

- proliferarea tesutului fibros duce la îngrosarea peretilor colecistului

- retractarea lor totala pâna la mulare pe continutul litiazic

- disparitie cvasitotala a lumenului

- risc de migrare a calculilor în CBP si de constituire a fistulelor biliare interne

C. colecistita cronica sclero - hipertrofica:

vezicula mare, cu pereti infiltrati sclero- lipomatos, continând calculi si bila de staza; pericolecistita este intensa.

În cazul absentei calculilor patenti (forme alitiazice) se pot distinge mai adesea:

- vezicula fraga: contine achene de colesterol aderente la pereti; poate fi sau nu locuita

de calculi;

- vezicula de portelan: impregnare calcara a peretilor colecistului.

ETIOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIE

O data constituit, calculul biliar reprezinta o structura de sine statatoare ireversibila care poate ramâne stationara sau poate creste în dimensiuni;

Nu mai poate dispare decât prin :

eliminare pe caile naturale (în caz de microlitiaza posibila eliminare prin fecale = tamisaj = cea mai veche metoda de diagnostic)

printr-o fistula colecisto-digestiva (cu aparitie frecventa a ileusului biliar, cel mai adesea datorita blocarii calculului în valvula ileocecala)

îndepartare chirurgicala.

Pe sectiune calculul prezinta 3 portiuni:

- nucleu continând uneori corpi straini (celule descuamate, etc.);

- corp format din straturi depuse prin apozitii succesive;

- coaja cu culoare diferita functie de compozitia chimica a calculului.

Din studiul mecanismelor litogenezei s-a putut deduce ca, dupa compozitia lor, calculii sunt de 4 feluri:

- calculi de colesterina: culoare galbena, aspect muriform; pe locul 2 ca frecventa în

zona noastra geografica;

- calculi pigmentari: mici, negri, spiculiformi; apar aproape exclusiv la pacientii cu icter

hemolitic;

- calculi micsti (cel mai des întâlniti): culoare maronie, forme variate (sferici, ovali,

piramidali);

- calculi de bilirubinat de calciu: culoare alba-sidefie, forma rotunda; reprezinta singura

forma radioopaca (ceilalti sunt radiotransparenti, neputând fi descoperiti prin

radiografie simpla de hipocondru drept).