Pediatrie - Recuperare Curs 7

DEFORMATII SI MALPOZITII(2)

GENU RECURVAT CONGENITAL

-Nou-născutul prezintă genu recurvat uni- sau bilateral peste 10°, ajungând până la 90°( se consideră patologic genunchiul recurvat care depăşeşte 10° la subiecţi care nu prezintă hiperlaxitate).

-În realitate genunchiul recurvat ascunde o subluxaţie sau o luxaţie posterioară a condililor femurali în raport cu glenele tibiale.

Etiologie

Este o malpoziţie intrauterină provocată de o blocare în cursul mişcărilor fătului în uter, în timpul unei extensii brutale într-un spaţiu strâmt - cum este cavitatea uterină -.

Se petrece mai ales la sfârşitul sarcinii, când copilul nu-şi poate relua poziţia iniţială în flexie, şi rămâne blocat în hiperextensie; dacă malpoziţia se produce mai devreme, fenomenul persistă şi nu mai poate fi redus( ireductibil); când malpoziţia s-a produs relative puţin înainte de naştere

( spre sfârşitul sarcinii), genunchiul devine reductibil.

Fenomenul este mai frecvent în prezentaţiile incomode

( pelviană, de exemplu, dar şi altele), când copilul nu se poate întoarce şi în aceste cazuri se poate asocia şi cu luxaţia congenitală a şoldului.

Bilant (1)

Inspectie:

Copilul prezintă genunchiul recurvat mai mult sau mai puţin important. În timpul mişcărilor sale genunchiul rămâne fixat în recurvat prin contracţiile cvasipermanente ale cvadricepsului. Mişcările par dureroase pentru unii copii, deoarece aceştia mişcă din ce în ce mai puţin.

Condilii femurali „frapează” prin prezenţa lor în fosa poplitee. Faţa anterioară a genunchiului este plisată anormal( pliuri care normal ar fi trebuit să fie pe faţa posterioară a membrului inferior - coapsă.

Bilant (2)

Palpare:

Se simte cvadricepsul contractat, chiar retractat, dar activ; ischiogambierii sunt întinşi şi fireşte, inactivi.

Tratamentul kinetic al genunchiului recurvat uşor reductibil(1)

Presupune:

-mobilizări pasive blânde în sensul extensiei pe traiectul tibiei, întinzând cvadricepsul, fiecare mână „prizând” segmentul de membru inferior prin faţa sa anterioară. (fig. 3)

Tratamentul kinetic al genunchiului recurvat uşor reductibil(2)

-mobilizări pasive blânde în flexie - pentru relaxarea dreptului anterior şi respectarea flexumului fiziologic al şoldului nou-născutului, copilul este mobilizat în postura de decubit dorsal sau lateral.( fig. 4)

Tratamentul kinetic al genunchiului recurvat uşor reductibil(3)

-încercăm stimularea activităţii ischiogambierilor de îndată ce flexia pasivă se ameliorează; aceste mobilizări se practică de două ori pe zi.

-încă din primele zile confecţionăm atele anterioare cruro-pedioase cu un minim de 5 - 10° de flexie a genunchiului pentru a evita întoarcerea( revenirea) reflexă a genunchiului în recurvat. Sigur că ideal ar fi materialul termoformabil, pentru a putea corecta chiar în aceeaşi zi câştigul de amplitudine obţinut, dar ortopedul pediatru de la noi are doar ghips. Noi avem plasticul pe care-l prelucrăm la maximul ce-l aşteptăm şi până a-l obţine umplem cu vată sau tifon. Ortezuţele sunt purtate după programul kinetic, după posturările manuale practicate chiar şi de către mamă.

Tratamentul kinetic al genunchiului recurvat uşor reductibil(4)

-când flexia genunchiului atinge 90°, copilul poate fi posturat şi mobilizat în decubit ventral, fără abducţie sau rotaţie, ci doar pentru a întinde dreptul anterior.

-îndată ce recurvatul dispare, copilul va avea din partea kinetoterapeutului mai multă libertate( urmărind în timpul fără orteze posibilităţile sale de mobilizare activă).

Tratamentul kinetic al genunchiului recurvat uşor reductibil(5)

Oricum se ştie că tratamentul recuperator constând în posturare ( manuală sau în orteze) şi kinetoterapie durează până se obţine o flexie talon - fesă nedureroasă.

Tratamentul kinetic al genunchiului recurvat uşor reductibil(6)

Durata este variabilă. După importanţa recurvatului, dată de vechimea malpoziţiei intrauterine, tratamentul durează de la 3 săptămâni până la 2-3 luni.(fig 5)

Tratamentul kinetic al genunchiului recurvat greu reductibil, chiar ireductibil(1)

Copilul este internat şi tratamentul ortopedic asociază tracţiunea uni- sau bilaterală a membrelor inferioare şi kinetoterapie.

Se instalează o tracţiune axială pe membrul inferior pentru a întinde cvadricepsul şi a decoapta articulaţia femurotibială.

Kinetoterapeutul execută mişcările prezentate la genunchiul uşor reductibil, după ce se îndepărtează contenţia cu gips pelvipedios( care poate dura şi o lună).

Tratamentul kinetic al genunchiului recurvat greu reductibil, chiar ireductibil(2)

Tratamentul este dificil pentru că apar recidive în majoritatea cazurilor şi se regipsează alte 3-4 săptămâni după tratament chirurgical de dezinserţie a cvadricepsului şi buşă pentru reducerea luxaţiei.

La îndepărtarea gipsului se mobilizează pasiv şi blând genunchiul, posturându-l din 3 în 3 ore în atele alternative de flexie şi de extensie, timp de 2 săptămâni.

Alte 6 săptămâni de kinetoterapie şi orteze în flexie de genunchi, pe timpul nopţii înseamnă tratament adecvat, dar cum după tratamentul chirurgical trebuie să ne asigurăm că s-a păstrat stabilitatea genunchiului, copilul este supravegheat până la instalarea mersului, şi după.

GENU FLEXUM CONGENITAL

Este o malpoziţie rară, unde genunchiul nou-născutului este instalat în flexum ireductibil ce poate ajunge până la 70°.

Este totdeauna unilateral.

Flexumul de genunchi fiziologic este de 20° şi persistă 2-3 săptămâni.

Acest genunchi în flexum poate fi rezultatul unei malpoziţii dar poate aparţine şi unui sindrom plurimalformativ:

Bilant (1)

Inspectie:

Arată mişcări asimetrice ale membrelor inferioare, genunchiul nereuşind să facă extensia activ, sau dacă o face, este incompletă. Ischiogambierii sunt activi.

Faţa anterioară a coapsei este subţire, fragilă, chiar atrofiată.

Bilant (2)

Palpare:

Extensia completă a genunchiului este limitată, ischiogambierii sunt retractaţi. Aproape că nu se percepe nici o contracţie a cvadricepsului.

Palparea rotulei este dificilă la nou-născut, şi nu furnizează vreo informaţie în plus.

Tratamentul kinetic(1)

Manipulări pasive blânde - o mână ţine coapsa, alta ţine gamba, exercitând o tracţiune axială pentru a întinde elementele capsulo-ligamentare şi ischiogambieri.

Aceste manipulări se fac în decubit dorsal şi cu şoldul extins, respectând flexumul fiziologic pentru o mai bună relaxare a ischiogambierilor.

Trebuie stimulat cvadricepsul, apoi întreţinut pentru a evita atrofierea sa, mai ales a vastului intern; se stimulează extensia întregului membru inferior.

Tratamentul kinetic(2)