Semiologie medicală semestrul I

CURSUL NR. 1

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

F.O. este compusă din 6 părţi:

Partea I – Date personale ale bolnavului

Partea II – Date anamnestice

Partea III – Examenul obiectiv

Partea IV – Explorările paraclinice

Partea V – Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat şi eficienţa acestuia

Partea VI – Epicriza – reprezintă sinteza cazului cu datele esenţiale din anamneză, examenul obiectiv, investigaţiile concludente, tratamentul şi evoluţia în cursul spitalizării precum şi indicaţiile oferite pacientului pentru continuarea tratamentului sau a investigaţiilor după externare

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie (FO) - document medical:

→ se întocmeşte bolnavului internat

→ sunt consemnate datele furnizate de explorarea clinico-paraclinică a bolnavilor

FO - document cu triplă semnificaţie:

- document medical şi ştiinţific

- document medico-judiciar

- document contabil

F.O. este un document medical şi ştiinţific

→ duce la elaborarea diagnosticului

→ sursă de prelucrare ştiinţifică a datelor acumulate

F.O. - document medico-judiciar

→ utilă în diverse situaţii juridice cu care se confruntă pacientul sau familia acestuia

F.O. - document contabil

→ foloseşte la justificarea cheltuielilor produse prin investigaţiile şi tratamentele necesare fiecărui bolnav

Din motivele prezentate mai sus este necesară o deosebită atenţie, competenţă profesională şi responsabilitate în întocmirea foii de observaţie

Partea I – Date personale ale bolnavului

Cuprinde:

→ nume, prenume, vârstă, sex, profesie, domiciliu

• NUME, PRENUME

– au semnificaţie medicală redusă

• VÂRSTA

– rol important în ceea ce priveşte receptivitatea faţă de unele afecţiuni

• prima copilărie se caracterizează prin apariţia:

→ bolilor eruptive (rujeolă, scarlatină, varicelă, rubeolă)

→ bolilor congenitale

→ rahitismului

• adolescenţii prezintă cu prevalenţă:

→ tuberculoză pulmonară

→ hepatită acută virală

→ angină streptococică

→ RAA

→ glomerulonefrită acută

→ boli venerice

→ tulburări hormonale şi psihice legate de pubertate (în jurul vârstei de 11 ani la fete şi 13 ani la băieţi)

• adulţii sunt expuşi întregii patologii:

→ boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii

→ boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite, HC

→ boli respiratorii: bronşite cronice, astm bronşic

→ tumori

→ diabet zaharat

• vârsta “a 3-a” (după 65 ani) se caracterizează prin:

→ procese degenerative:

- pulmonare (fibroze)

- vasculare (ateroscleroză)

- articulare (artroză)

→ pneumonii

→ la bărbat hipertrofia de prostată cu consecinţele ei

• SEXUL

→ la femei se intâlnesc mai frecvent:

- boli cardiovasc.: valvulopatii (SM), tromboflebite

- boli respiratorii: astm bronşic

- boli digestive: colecistite, litiază biliară

- infecţii urinare

- boli endocrine: hipertiroidie, spasmofilie, tulburări de climax

- tulburări neuropsihice

- poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic

- neoplasmul mamar

→ la bărbaţi:

- insuficienţa aortică

- infarctul miocardic

- trombangeita obliterantă

- bronşiectaziile

- ulcerul duodenal şi/sau gastric

- litiaza renală

- guta

- neoplasmul bronhopulmonar

- spondilita anchilozantă

• LOCUL DE ORIGINE ŞI DOMICILIUL

- unele boli prezintă o distribuţie geografică, legată de caracteristicile climatului, a obiceiurilor alimentare şi a standardului de viaţă

→Transilvania, Banat:

- alimentaţie hipercalorică cu incidenţă ↑ a obezităţii, aterosclerozei, colecistitelor (mai ales litiazice)

→Dobrogea, Lunca Dunării: malaria

→Oltenia, Banat (zona Mehedinţi): nefropatia endemică

→Munţii Apuseni, Maramureş şi o parte din Podişul Transilvaniei: zone guşogene (conţinut scăzut de iod în sol şi apă)

• OCUPAŢIA ŞI LOCUL DE MUNCĂ

- profesia actuală sau anterioară pensionării importantă pentru a aduce lămuriri privind:

- existenţa noxelor a gazelor

- condiţiilor improprii de lucru

- prezenţa stressului

- a poziţiilor vicioase în timpul muncii

Exemple:

silicoza - datorată dioxidului de siliciu

→ saturnismul – datorat intoxicaţiei acute şi/sau cronice cu plumb (tipografi, industria metalelor neferoase, acumulatori)

→ suflătorii din industria sticlei, muzicanţii – dezvoltă mai frecvent emfizem pulmonar

→ veterinarii, măcelarii, tăbăcarii – sunt predispuşi la erizipel, bruceloză, antrax (cărbune)

→ cei cu munci de răspundere – fac mai frecvent: HTA, CICD, boli dismetabolice (obezitate, diabet)