Sindroamele Coronariene Acute

Evaluarea initiala include urmatorii 4 pasi:

Istoricul bolii cu descrierea precisa a simptomelor. Examenul obiectiv care va cauta o boala valvulara (stenoza aortica), cardiomiopatie hipertrofica, insuficienta cardiaca si boala pulmonara.

Electrocardiograma: comparatia cu un ECG anterior în principal la pacientii cu patologie cardiaca preexistenta ca hipertrofia de ventricul stâng sau o boala coronariana cunoscuta.

Supradenivelarea de segment ST semnifica ocluzia completa a unei artere coronare majore si este indicata terapia de reperfuzie imediata;

Modificari ale segmentului ST dar fara supradenivelare persistenta sau ECG normal (51% din cazuri);

7% din cazuri nu se pot încadra si modificarile ECG sunt neconcludente (BRS, pacemaker).

În ultimele 2 situatii sunt necesari markerii biochimici. Investigatiile de laborator includ hemoglobina (anemie), markerii injuriei miocardice (de preferat troponina T cardiaca sau troponina I cardiaca). Daca concentratiile troponinelor sau ale enzimelor cardiace cresc, avem de a face cu injurie celulara ireversibila, iar acesti pacienti trebuie priviti ca având infarct miocardic.

Perioada de observatie include monitorizare ECG a ischemiei. Daca pacientul acuza un nou episod de durere toracica, trebuie obtinut un ECG cu 12 canale si comparat cu o înregistrare din perioada de rezolutie a simptomelor. Ecocardiografia ajuta la stabilirea functiei ventriculului stâng si a eliminarii altor cauze de durere toracica. O a doua masurare a troponinelor trebuie obtinuta dupa 6-12 ore.

Pacientii pot fi clasificati apoi ca sindrom coronarian acut, cu distinctia între infarctul miocardic (cu cresterea markerilor de necroza) si angina instabila (modificari ECG dar fara semne de necroza); un grup de pacienti ramân cu diagnosticul unei alte boli sau cu o cauza înca nedeterminata a simptomelor.

O data diagnosticat, SCA fara supradenivelare ST persistenta (subdenivelare ST, unde T negative, pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal) necesita initial tratament ce include aspirina 75-150mg/zi, clopidogrel doza de încarcare de 300mg apoi 75mg/zi), LMWH sau heparina nefractionata, betablocant si nitrat oral sau intravenos în caz de durere persistenta sau recurenta. Clopidogrelul ar trebui sa înlocuiasca aspirina la pacientii cu hipersensibilitate sau intoleranta gastro-intestinala majora la aceasta. Antagonistii calcici pot de preferati betablocantelor cu contraindicatii sau intoleranta cunoscuta la acestea. In perioada de observatie imediata (8-12h) trebuie data o atentie speciala durerii toracice recurente în timpul careia trebuie facuta o înregistrare ECG. Semnele de instabilitate hemodinamica (hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie observate si tratate.

In timpul acestei perioade initiale poate fi facuta stratificarea riscului bazata pe date clinice, electrocardiografice si biologice, astfel putând fi selectata strategia ulterioara. Pe baza acestei stratificari pacientii pot fi împartiti în grup cu risc crecut sau grup cu risc scazut.