Tratamentul șocului șeptic la copii

TRATAMENTUL SOCULUI SEPTIC la copii

Introducere

- Tratamentul infectiilor grave bacteriene la copii trebuie sa tina seama de progresia evenimentelor de la bacteriemie la sepsis si deci la sindromul raspunsului inflamator sistemic (sepsis syndrome, SIRS) si implicit de complicatiile acestora.

A. Tratamentul patogenetic

1. Umplerea patului vascular pentru cresterea volumului sanguin si imbunatatirea perfuziei tisulare cu albumina umana, plasma proaspata congelata - in cazul prezentei CID, solutii macromoleculare.

– Se administreaza 10-20-40 ml/kg corp cu monitorizarea debitului urinar (1-2 ml/kg/ora) si a PVC (10-15 cm H2O).

– Se recomanda albumina umana pentru ca prin marimea moleculei sale realizeaza o umplere a patului vascular in cantitati mai reduse decat dextranul. Datorita posibilitatii recaderii colapsului endotoxinic (prin eliberarea de mai multe ori de endotoxine in circulatie ca urmare a lizei bacteriene) uneori lichidele administrate pot totaliza o suma mai mare decat masa sanguina (80 ml/kg) ceea ce poate duce (mai ales daca se asociaza si insuficienta cardiaca) la edeme si supraincarcare cardio-vasculara.

– In cazul prezentei CID este preferabila administrarea de plasma proaspata congelata (PPC) care creste concentratia factorilor de coagulare si aduce aport de factori anticoagulanti ca antitrombina III, proteinele C si S.

– In caz de anemie importanta se poate efectua transfuzie de sange izogrup, izoRh, testat pentru HIV, virusurile hepatitice si CMV

2. Cresterea frecventei cardiace prin stimulare beta 1 adrenergica

- Dopamina reprezinta de obicei agentul inotrop in socul septic: in doze intermediare 4-8 mcg/kg/minut are actiune moderata inotrop pozitiva si favorizeaza cresterea vascularizatiei renale, cerebrale si coronariene, fiind “diureticul” cel mai intrebuintat in acest tip de colaps.

– In doze mari (10-15 mcg/kg/minut) produce vasoconstrictie.

– Nu se amesteca cu bicarbonatul si nu se administreaza in prezenta unor tulburari de ritm. Studii recente au aratat ca efectele dozelor mici de dopamina scad rapid in timp si sunt inexistente la bolnavii cu soc septic tratati cu catecolamine. Acest lucru sugereaza o desensibilizare a receptorilor dopaminergici renali.

– Este necesara monitorizarea debitului urinar, a tensiunii arteriale, frecventei cardiace si PVC.

- Dobutamina 10-15 mcg/kg/min

– are efect inotrop pozitiv cu efect cronotrop minimal; are slaba activitate vasodilatatoare.

– Se asociaza dopaminei in caz de functie miocardica scazuta.

- In caz de insuficienta miocardica si hipotensiune arteriala importanta e necesara noradrenalina sau adrenalina

- Noradrenalina

– in doze mici 0,1 mcg/kg/min produce efecte inotrop si cronotrop pozitive cu moderata vasoconstrictie periferica

- Adrenalina in doze de 0,5 mcg/kg/minut are actiune vasoconstrictoare si moderate efecte cardiace beta 1 (cresterea alurii si contractilitatii)

– Nu se administreaza in amestec cu alcaline, cu isoproterenol (poate da tulburari de ritm). Este necesara monitorizarea presiunii arteriale sistemice si alurii ventriculare.

- In lipsa de raspuns la vasoconstrictoare se poate folosi AMRINONE (= agent inotrop, noradrenergic) care exercita efecte hemodinamice prin scaderea productiei de TNF.

- Isoproterenolul 0,1-0,5 mcg/kg/minut are efecte inotrop si cronotrop pozitive puternice si este vasodilatator periferic reducand presarcina. Este indicat in caz de hipoperfuzie tisulara dupa umplerea patului vascular.

3. Ameliorarea contractilitatii miocardice

– glicozizi cardiaci (digitala si derivatii sai) cresc contractilitatea cordului insuficient si debitul cardiac producand si o vasoconstrictie periferica directa si reflexa, in cazul functiei normale a ventriculului stang si/sau daca injectarea I.V. este rapida;

– corectarea dezechilibrelor metabolice (hipoxie, acidoza, hipoglicemie)

4. Corectarea anomaliilor acido-bazice si electrolitice stiute fiind efectele negative ale acidozei, hipoxiei si hipoglicemiei asupra metabolismului celular si scaderea raspunsului adrenergic la catecolamine

Strategii terapeutice potentiale corelate cu secventa procesului septic pt. modelarea raspunsului imun al gazdei fata de bacteriile patogene

Terapie “experimentala” in sepsis