Traumatisme Craniocerebrale

Traumatismele cranio-encefalice se numara printre cele mai frecvente afectiuni ale sistemului nervos. Sunt mai frecvente la barbati, interesând mai ales persoanele tinere. Cauzele principale sunt: accidentele rutiere, accidentele de munca, traumatismele survenite în cursul practicarii unor ramuri sportive si agresiunile.

Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale se poate face dupa mai multe criterii, printre care se numara cele anatomice, evolutive si clinice. Fiecare din aceste clasificari pot determina discutii contradictorii datorita existentei unor discordante dintre situatia clinica a bolnavului imediat dupa traumatism, evolutia ulterioara si complicatiile care pot surveni mai devreme sau mai târziu. În functie de criteriul anatomic care precizeaza existenta unei comunicari între endo si exocraniu, traumatismele pot fi închise sau deschise. Din punct de vedere evolutiv, traumatismele cranio-cerebrale se împart în : acute (pâna la 48 ore), subacute (2-3 saptamâni) si cronice (peste 3 saptamâni).

Criteriile clinice precizeaza afectarea craniana sau cranio-cerebral. În cazul traumatismelor craniene leziunile intereseaza partile moi si structura osoasa. Leziunile cranio-cerebrale sunt mai complexe înglobând o multitudine de leziuni, inclusiv comotia cerebrala si contuziile minore.

Modul de transmitere a energiei asupra sistemului cranio-cerebral se poate face prin mecanisme directe, indirecte si mediate. În mecanismele directe impactul se produce prin acceleratie deceleratie, acceleratie rotatorie si compresiune. În cazul mecanismelor indirecte, desi nu exista impact, prin miscarea de acceleratie sau deceleratie masa cerebrala compusa din elemente de elasticitate si densitate diferite, capata viteze decalate fapt care se repercuta la contactul cu structurile si proeminentele osoase endocraniene. Indirect, mai poate actiona efectul de suflu sau efectul de cadere libera sub actunea gravitationalaTraumatismele mediate se refera la o serie de leziuni, în special fracturi care survin în teritoriul cranio-cerebral prin cadere de la înaltime pe ischioame sau în picioare. În toate modalitatile de producere a leziunilor cerebrale traumatice exista în zona impactului o arie de inflexiune craniana în contact cu o de deflexiune care, în functie de energia absorbita produce leziuni reversibile sau ireversibile. Aparitia leziunilor în zone opuse impactului si care uneori depasesc în gravitate pe cele adiacente loviturii, explica mecanismul de contralovitura. Impactul anterior sau posterior produce prin contralovitura leziuni în zonele fronto-orbitare si temporo-frontale.

Traumatismele cranio-cerebrale produc leziuni de tip primar, secundar si tardiv. Leziunile cranio-cerebrale primare sunt consecinta directa si imediata a impactului cu factorii mecanici.

a. Leziunile de tip primar grupeaza: comotia, contuzia si dilacerarea cerebrala precum si leziunile anatomo-patologice consecutive traumatismului.

Comotia este o scurta abolire a starii de constienta prin implicarea "functionala" a formatiei reticulate a trunchiului cerebral, fiind considerata o întrerupere momentana a functiei de vigilenta datorita depolarizarii brutale a neuronilor componenti. Starea este tranzitorie, reversibila, durând în jur de un minut dar prin impactul initial poate provoca ruptura unui anevrism preexistent sau poate precipita evolutia unei tumori.

Contuzia cerebrala se soldeaza cu alterarea sau pierderea starii de constienta si instalarea semnelor neurologice de focar. Traumatismul provoaca o necroza a tesutului cerebral în punctul în care socul are efect maxim, la care se adauga participarea factorului vascular prin aparitia de hemoragii arteriale, hemoragii venoase, hematoame, vasodilatatie, vasoparalizie, tulburari biochimice si edem cerebral. Leziunile constituite au caracter evolutiv desi se afla în stadii diferite. Contuzia cerebrala poate fi minora, medie si grava.

- Contuzia cerebrala minora presupune instalarea unei come cu durata de cel putin o ora si existenta unor minime semne neurologice cu potential remisiv.

- Contuzia cerebrala medie presupune coma cu durata de la câteva ore la câteva zile, precum si existenta semnelor de focar care persista în forma atenuata si dupa remisiune.

- Contuzia cerebrala grava consta în existenta unei come de diferite grade, cu durata prelungita, prezenta semnelor neurologice care atesta interesarea emisferelor, a trunchiului cerebral sau a altor formatiuni encefalice. În aceasta forma clinica, sunt particulare, constituirea hematoamelor care actioneaza prin conuri de presiune si edem amplificând suferinta encefalului.

Dilacerarea cerebrala presupune efectul distructiv al parenchimului cerebral si consta în discontinuitati ale zonelor cortico-subcorticale determinate direct de agentul vulnerabil sau prin fragmentele din vecinatate. Mecanismul indirect al dilacerarii presupune contactul distructiv dintre structurile creierului si elementele osoase dure ale endocraniului.

Comotia, dar mai ales contuziile si dilacerarile cerebrale sunt acompaniate de plagi, fracturi, leziuni vasculare si compresiuni ale parenchimului cerebral.

Plagile scalpului sunt taiate, întepate sau contuze si confera caracterul de "deschis" traumatismului în unele situatii prin posibilitatea comunicarii între mediul intracranian si mediul extern. Plagile cu interesarea scalpului sunt relativ rare, întâlnindu-se cel mai adesea acompaniind fracturile cerebrale.

Plagile cranio-cerebrale confera caracterul de "deschis" al traumatismului si presupun leziuni ale scalpului, craniului osos, meningelor, tesutului cerebral si ventriculilor. Pentru a se încadra în criteriile de denumire ale plagilor cerebrale este suficient însa ca leziunea sa se întinda pâna la nivelul durei mater. Ele pot fi: tangentiale, oarbe, transfixiante si prin ricosare, având fercventa si gravitate mare, mai ales în timp de razboi, când gloantele si schijele realizeaza penetratia prin energia înmagazinata.

Fracturile craniului se realizeaza în functie de agentul care transmite energia cinetica prin macanism direct, indirect si mediat. Fracturile craniene directe sunt liniare ( unice sau ramificate), circulare, cominutive ( cu denivelare ce realizeaza intruziunea sau extruziunea), penetrante si forme particulare. Cele indirecte apar prin mecanisme de iradiere din focarul în care impactul a avut efect maxim sau prin controlateralitate, iar cele mediate se datoresc rahisului sau mandibulei care transmit undele de forta. La rândul lor, fracturile pot fi simple sau complicate, interesând bolta sau baza craniului. În ultima categorie intra fracturile cranio-orbitare, cranio-etmoidale, cranio-faciale si cranio-sinusale. Diagnosticul lor se poate face direct prin apreciere clinica, prezenta unor fistule de l.c.r. dar mai ales prin aportul radiografiilor care aduc confirmarea desi se apreciaza ca exista si fracturi infra-radiologice. Suferintele nervilor optici, olfactivi sau acustico-vestibulari ofera date în plus privind interesarea craniului osos.