Particularități ale Examinării Clinice și Paraclinice în Psihiatria Copilului și Adolescentului

Examinarea psihiatrică începe totdeauna cu o scurtă observaţie la internare (sau anterioară consultului), urmată de interviu (anamneza), examenul psihic, examenul clinic general, examenul neurologic, testarea psihologică, examinarea electroencefalografică şi alte examinări paraclinice, în funcţie de situaţie, menite să clarifice diagnosticul. Dacă starea clinică a bolnavului este ameninţătoare de viaţă şi suntem în faţa unei urgenţe, vom începe consultul cu examenul somatic.

Anamneza. Interviul, în egală măsură diagnostic şi terapeutic, constituie tehnica de bază a psihiatriei. De multe ori informaţiile pot fi nefondate, putând genera probleme serioase. De aceea se culeg din mai multe surse: aparţinători (mamă, tată, bunici, fraţi), vecini, colectivitate (grădiniţă, şcoală), autorităţi, pacient. Ancheta socială efectuată de asistentul social aduce date cu semnificaţie din teren.

Intervievarea părinţilor se face, de regulă, în absenţa copilului. Familia aşteaptă un diagnostic sau un sfat specializat, putând să nu fie sensibilizată la ideea angajării ei în procesul terapeutic.

Stiles şi colab. (1979) au arătat că la consultaţiile medicale iniţiale este de dorit ca medicii să încurajeze pacienţii şi familia să-şi spună mai întâi povestea în modul lor propriu, această discuţie liberă fiind urmată de interviul sistematic, cu întrebări ţintite. În timpul raportului liber al părinţilor, medicul poate influenţa ceea ce părinţii spun, doar prin felul cum ascultă, arătând interes sau încurajând. Chestionarea sistematică este superioară abordărilor mai puţin structurate când scopul este explorarea unui câmp predefinit. Este important modul în care medicul pune întrebările, atât în faza de raport spontan, cât şi mai târziu, în chestionarea sistematică.

Pe lângă datele generale, de stare civilă, trecute obligatoriu în foaia de observaţie a copilului (nume, prenume, sex, data naşterii, domiciliu, acte de identitate ale părinţilor, data internării, diagnosticul de trimitere şi caracterul lui de urgenţă, cine trimite cazul - unitate, medic, grup sanguin al copilului, posibil alergic la ), înaintea interviului vom consemna o scurtă observaţie la internare a pacientului.

Ulterior, anamneza se centrează pe motivele aducerii minorului la medic şi pe istoricul bolii actuale, cuprinzând data şi istoricul debutului, circumstanţele apariţiei, evoluţia simptomelor până în prezent, tratamente şi internări anterioare, posibile corelaţii etiologice. Se cercetează apoi în amănunt structura familiei: membrii familiei în ordine cronologică (bunici, părinţi, copii, fraţi, surori), vârstă, grad de instruire, ocupaţie, consum de toxice, stare de sănătate, profil psihologic (emoţional, cognitiv, comportamental). Locuinţa (cu condiţiile de locuit) oglindeşte nivelul de trai al familiei: numărul camerelor raportat la numărul de persoane, anexe, stare igienico-sanitară, amplasarea locuinţei, ambianţă, poluare, folosinţă personală sau comună cu alte persoane. Antecedentele heredo-colaterale sunt deseori semnificative în bolile cu potenţial de transmisie genetică, sau în cele contagioase; patologia cronică a părinţilor poate întreţine în familie o stare de conflictualitate, culpabilizări şi resentimente; la fel, internările celor apropiaţi, iminenţa pierderii lor, pot marca individul şi pot genera psihogenii. Antecedentele personale fiziologice aduc date despre modul cum a decurs sarcina cu copilul în cauză (disgravidii, iminenţe de avort, tratamente ale mamei în perioada de graviditate), al câtelea copil este şi din a câta sarcină, cum a fost naşterea (la termen, prematură, eutocică, forceps, cezariană), greutatea la naştere, scor Apgar, icter neonatal, alimentaţie, dezvoltare neuropsihică, instalarea controlului sfincterian, vaccinări şi vitaminizări. Suferinţa ante, perinatală poate explica un anumit gen de patologie, sau poate purta răspunderea pentru vulnerabilitatea psihică a copilului. Icterul nuclear, prin modificările organice induse în nucleii bazali generează vulnerabilitate în sistemul extrapiramidal şi predispoziţie pentru ticuri, balbism. În privinţa instalării controlului sfincterian, Organizaţia Mondială a Sănătăţii consideră ca vârstă limită 5 ani pentru fetiţe şi 6 ani pentru băieţi, dincolo de care vorbim de enurezis. Dezvoltarea neuropsihică va fi apreciată cu grijă, ştiut fiind că parametrii dezvoltării psihomotorii sunt numai valori statistice medii; cum fiecare copil este o realitate unică, aprecierea semnificaţiei devierilor de la normă a valorilor acestor parametri se face corect numai luând în considerare întregul context al datelor clinice şi anamnestice disponibile, ca şi dinamica evoluţiei lor. La fete se va insista asupra datei apariţiei primei menstruaţii, cicluri menstruale (inclusiv ultimul, cu dată precisă), dismenoree, meno, metroragii; în evoluţia psihozelor endogene, anorexiei mentale, există perioade de amenoree secundară. În unele boli cromozomiale (sindromul Turner), sau metabolice (deficit de 21 hidroxilază), amenoreea este primară; la fel, în unele forme ale retardului psihic sever / profund, ca expresie a nedezvoltării generale, ciclul menstrual nu se instalează. Alteori, întârzierea în apariţia menarhăi poate fi o variantă a dezvoltării. O atenţie deosebită se va acorda antecedentelor personale patologice: distrofie, boli acute sau cronice, traumatisme, intervenţii chirurgicale, convulsii, consum personal de toxice (aurolac, alcool, tutun), stări comatoase, suferinţe psihice.

O particularitate a anamnezei în psihiatrie o constituie interesul pentru situaţia familial-socială: relaţiile intrafamiliale, atitudinea părinţilor, caracterul educaţiei, evenimente şi situaţii traumatizante, relaţii extrafamiliale, educaţie, situaţii deosebite, organizare, dezorganizare, reorganizare familială, delicte, antecedente penale în familie. Activitatea preşcolară, şcolară şi universitară se analizează prin întrebări ţintite legate de vârsta la care s-a început fiecare formă de instruire, frecvenţa, adaptarea, randamentul, eşecuri, evenimente deosebite, activităţi extraşcolare. Comportamentul şcolar sau în câmpul muncii se explorează prin informaţii privind vârsta la care a început activitatea, ruta profesională, randament, succese, eşecuri, aprecieri, sancţiuni. Sunt necesare şi referiri la personalitatea premorbidă, ce a fost individul respectiv înainte de prezentarea la medic, cum îl văd cei din jur (nevoie de mişcare, răbdare, dorinţă de ajutor în gospodărie, sensibilitate, frici deosebite, reactivitate la frustrări, etc.).

Toate datele culese de la aparţinători se trec în foaia de observaţie clinică a bolnavului, alături de informaţiile furnizate de examinarea somatică, neurologică, psihică, investigaţii paraclinice, evoluţie pe secţie, terapie cu justificarea ei, epicriză şi recomandări. Foaia de observaţie este un document medical, dar şi juridic, ea oglindind, în egală măsură, respectul de sine a celui ce o întocmeşte, ca şi gândirea lui clinică.

O imagine fidelă despre relaţia părinte-copil putem obţine trecând “întâmplător" prin sala de aşteptare, într-o atitudine indiferentă şi observând nepăsarea mamei al cărei copil răstoarnă, distruge, strigă, loveşte, sau dimpotrivă, atitudinea sufocantă a aceleia care aşează permanent şepcuţa pe capul micuţului spunându-i “stai cuminte”, netezindu-i permanent hăinuţele şi părul, anticipând orice dorinţă, privându-l de libertatea de a fi inocent.

Intervievarea copilului se suprapune peste examinarea lui psihică. Unele aspecte ale relaţiilor familiale pot fi evaluate mai eficient prin observarea familiei în timpul interviului. Aceste aspecte includ modelele de comunicare, tonul emoţional folosit în timpul relaţionării, responsabilitatea, alianţele între membrii familiei şi modul de influenţă mutuală, incluzând disciplina, controlul, autoritatea, credinţele şi cunoaşterea în legătura cu evenimentele. Nu trebuie să uităm însă faptul că, dacă membrii familiei sunt văzuţi împreună, o parte din informaţii pot fi ascunse de către unii din participanţi. Majoritatea autorilor afirmă că este de preferat ca, după ce medicul a făcut cunoştinţă cu particularităţile cazului din interviul cu părinţii, să examineze copilul în afara prezenţei lor, cu excepţia celor mici, dependenţi de mamă, foarte anxioşi sau confuzi.

Clinicianul ghidează, organizează, structurează informaţiile, sensibil la problemele şi grijile copilului, încercând să se comporte ca un observator empatic, interpretând materialul prezentat de copil. Un interviu diagnostic este deseori contactul iniţial între copil şi clinician, fiind şi primul pas în stabilirea unei alianţe terapeutice. Destul de frecvent însă, în condiţiile examinării într-un cabinet policlinic, evaluarea diagnostică iniţială este singurul contact pe care un individ, sau o familie, îl are cu echipa medicală, deoarece mulţi nu se mai întorc pentru tratament