Semiologie medicală

1. Foaia de observatie clinica medicala

Foaia de observatie – document medico-legal, cu valoare medicala, juridica, stiintifica, care insoteste bolnavul internat intr-o unitate sanitara cu paturi.

Capitolele foii de observatie:

I. Datele personale: nume, prenume, sex, varsta, data si locul nasterii, domiciliul temporar si permanent

II. Datele calendaristice: data internarii, data externarii, perioada de repaus

III. Diagnosticul - in diferite faze: de trimitere, la internare, la 72h, la externare (definitiv); Dg. Anatomopatologic – in caz de deces.

IV. Anamneza (anamnesis - reamintire) reprezinta toate informatiile culese de medic in urma discutiei cu bolnavul. Se face cu tact, apropiindu-ti bolnavul, conducerea discutiei se face de catre medic si poate asigura peste 50% din diagnostic. Cuprinde:

- Motivele internarii: Simptome sau semne numai daca au fost descrise de bolnav, care au determinat internarea in spital. De obicei sunt maxim 3 si se ierarhizeaza valoric. Se specifica la simptomele majore – localizarea topografica si caracterul evocator al simptomelor.

- Istoricul bolii cuprinde toate manifestarile clinice de la debut pana in momentul prezentarii la medic, inclusiv eventualele tratamente efectuate in aceasta perioada. In istoric trebuie sa stabilim simptomul de debut la care trebuie sa precizam: modul de debut (acut, brutal sau lent insidios), evolutia in timp (boala acuta, boala cronica), localizarea (pentru durere), iradierea durerii, caracterul simptomului (durere colicativa, varsatura alimentara etc), intensitatea (suportabila, atroce etc), factori declansatori si de insotire

- Antecedentele

- Personale fiziologice – la femeie – evenimentele genitale din viata ei: menarha, menstruatia - caractere (regularitate, durata, abundenta, flux), ultima menstruatie, nasteri (greutatea copiilor la nastere), avorturi – spontane, provocate

- Personale patologice – afectiunile anterioare care au modificat modul de reactie al organismului sau au lasat sechele, notand data sau perioada cand au existat. Se insista pe afectiuni care au legatura cu boala actuala si pe interventiile chirurgicale (anul)

- Heredo-colaterale: boli determinate genetic (hemofilie), predispozitie genetica (HTA, ulcer, DZ), contagiune intrafamiliala (TBC, hepatita cronica, BTS)

- Conditiile de viata si de munca: locuinta, alimentatia (obligatoriu), alcool (cat, ce), cafea, alte toxice, fumat (cat, de cand), droguri (adolescenti tineri), profesie (loc de munca, noxe, efort, stres, orar profesional)

- Examenul clinic general se face complet intotdeauna, mai repede in cazurile grave cand se urmareste starea organelor vitale. Conditii de luminozitate, confort termic, examinare de obicei din dreapta, examinare cu blandete. Sunt 4 metode clasice:

Inspectia: generala, de ansamblu (tip constitutional, pozitie, stare de nutritie), specifica (fiecarui aparat)

Palparea se bazeaza pe simtul tactil. Poate fi:

- superficiala se aplica palma cu toata suprafata, se bazeaza numai pe simtul tactil

- profunda mano sau bimanuala se exercita o presiune mai puternica asupra zonei examinate. Este utila pentru ggl, ficat, splina, rinichi, vezica, uter.

- penetranta cu 1-2 degete, strict limitata in scopul detectarii unor puncte dureroase (sinusale, abdominale, nervoase)

- prin balotare – pentru rinichi, ficat, tumori (semnul bulgarelui de gheata din ascita)

- palparea prin reptatie manevra Rowssing antiperistaltica in procesele inflamatorii apendiculare sau ileocecale. Tuseul rectal obligatoriu.

Percutia pune in vibratie un anumit teritoriu – sunetele obtinute fiind variabile in functie de structura, elasticitatea si continutul in aer al organului sau zonelor vecine.

- Tipuri: directa (produce sunete cu intensitate redusa, difuze, punand in vibratie un teritoriu foarte mare – orientativa), digito - digitala Piorry (superficiala si profunda)

- Informatii: 3 - 4 cm diametru, 7 - 8 cm profunzime

- Tehnica: topografica (limite anatomice ficat, plaman, cord), comparativa (utila pentru delimitarea unui fenomen patologic)

- Dupa caracterele acustice sunetele pot fi: sonore (emfizem – hipersonoritate, pneumotorax – timpanism), mate (lichidiana, parenchimatoasa – normal ficat, rinichi sau patologic - tumora)

Auscultatia se face cu stetoscopul biauricular (monoauricular numai la ginecologi); utila la examinarea plamanului, cordului, vase (sufluri arteriale); pe sisteme si aparate (mai functionala pe segmente, mai comoda pentru pacient)

- Planul de explorari: explorari biologice (de triaj sau specifice bolii respective), explorari anatomopatologice, explorari paraclinice (invazive sau neinvazive)

- Fisa curbelor biologice cuprinde monitorizarea principalilor parametrii clinici: temperatura, pulsul, TA, greutatea (edeme, ascita), diureza, tranzitul intestinal

- Fisa de tratament

- Fisa de evolutie

- Epicriza

2. Febra: definitie, tipuri de curbe termice, etiologie

Febra – cresterea temperaturii corpului peste limita considerata normala de 37ºC.

- Valori normale ale temperaturii: - dimineata orele 7-9; normal: 36,5-36,8 ºC

- seara orele 16-18; normal: 36,8-37 ºC

- Trepte valorice ale starii febrile: stare subfebrila (37-38ºC), febra moderata (38-39ºC), febra mare (39-41ºC), hipertermie (peste 41ºC, fiind depasit centrul de control hipotalamic).

In functie de etiologie si caractere, febra se insoteste de manifestari generale nespecifice ca inapetenta, mialgii, artralgii, cefalee, astenie fizica si o stare de rau general.

Dupa aspectul curbei termice – tipuri semiologic de febra:

- Febra in platou sau continua – nu are diferente mai mari de 1 ºC intre temperatura matinala si vesperala; temperatura se mentine ridicata mai multe zile succesive

- Febra remitenta – diferente > 1ºC intre temperatura matinala si cea vesperala

- Febra intermitenta – alternarea unor perioade febrile cu unele afebrile, care se poate produce neregulat sau la intervale fixe. Tipuri:

- febra recurenta - perioade febrile de 5-8 zile urmate de perioade de afebrilitate. Apare in TBC, limfoame, leptospiroze si unele boli virale sau bacteriene.

- febra ondulanta - ascensiune progresiva a temperaturii, urmata de scaderea treptata, dupa care ciclul se reia. Apare in Boala Hodgkin, neoplasme sau bruceloza.

- Febra de tip invers – temperatura matinala este mai mare decat cea veperala. Apare in: forme grave de TBC, supuratii inchise.

- Febra neregulata – cea mai frecventa in practica.