Dermatologie

Numele şi prenumele : V.I.

Sex : Masculin ;

Vârsta : 71 ani ;

Localitatea : Lugoj (Timiş) ;

Ocupaţia : Pensionar ;

Religia : Ortodox ;

Naţionalitatea : Română ;

Diagnosticul la internare : Ulcer venos cronic posttrombotic,

1/3 inferioară a gambei drepte, faţa internă ;

Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer venos cronic posttrombotic,

1/3 inferioară a gambei drepte, faţa internă ;

Motivele internării : - Ulceraţie rotund ovalară cu diametrul de aproximativ 8cm, acoperită de secreţii sero-purulente, înconjurată de un placard eritematos, discret pruriginos ;

Istoricul bolii : Bolnavul prezintă diagnosticul de ulcer cronic posttrombotic gamba dreaptă de aproximativ 20 de ani, a avut numeroase internări la Clinica de Dermato-venerologie pentru redeschiderea ulcerului, intercalate de perioade de vindecare postterapeutică. Se reinternează în Clinica D.V. pentru reevaluare clinico-biologică şi tratament de specialitate, prezentând în 1/3 inferioară a gambei drepte, pe faţa internă, o ulceraţie rotund ovalară, înconjurată de un placard eritematos, periulceros.

Antecedente heredo-colaterale :

- Mama – insuficienţă venoasă, diabet zaharat ;

- Tatăl – H.T.A.;

Antecedente personale fiziologice :

- Bolile copilăriei ;

Antecedente personale patologice : ;

- 1979: Fractură deschisă gambă stângă şi antebraţul drept;

- 1989: Safenectomie;

- Ulcer cronic posttrombotic de aproximativ 20 de ani, localizat la gamba dreaptă ;

- Epiteliom spinocelular periorbitar cauterizat;

- H.T.A. (nu poate preciza exact data debutului);

Medicaţie adminstrată înaintea internării :

- Enap - 5mg.x2/zi;

- Furosemid - 1 tabletă pe zi

- Detralex - 2 tablete pe zi

II Examenul obiectiv

G = 80 kg , T = 175 cm , Temperatură = 36 º C ;

Starea generală : bună ;

Starea de nutriţie : bună ;

Starea de conştienţă : păstrată ;

Facies : fără modificări fenotipice ;

Tegumente : normal colorate , cu excepţia prezenţei în 1/3 inferioară a gambei drepte, pe faţa internă, a unei ulceraţie rotund ovalară, înconjurată de un placard eritematos, periulceros ;

Mucoase : normal colorate ;

Fanere : normale ;

Ţesut conjunctiv - adipos : normal reprezentat ;

Sistem ganglionar : normal ;

Sistem muscular : normoton , normotroftrof , normokinetic ;

Sistem osteo-articular : integru morfofuncţional ;

Aparat respirator : murmur vezicular normal transmis bilateral ;

Aparat cardiovascular : zgomote cardiace ritmice , TA =170/80 mm/Hg (H.T.A, insuficienţă venoasă cronică) ;

Aparat digestiv : abdomen suplu , elastic , cu respiraţia TI prezentă ;

Ficat , căi biliare , splină : ficat , splină - în limite fiziologice ;

Aparat uro-genital : micţiuni fiziologice ;

Sistem nervos , endocrin , organe de simţ : fără semne de iritaţie meningiană

III Analiza şi interpretare datelor

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie :

A. Respiraţia :

Poziţia obişnuită de confort : decubit lateral dreapta ;

Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii ;

B. Circulaţia :

Prezintă insuficienţă venoasă cronică

2. Nevoia de a bea şi a mânca :

Gust : da ;

Dezgust : nu ;

Ajutor pentru a mânca : nu ;

Regim : da , din cauza bolii : hiposodat ;

Dificultăţi la masticaţie : nu prezintă ;

Dificultăţi la deglutiţie : nu prezintă