Extras din notiță

Gastrostoma = Deschiderea chirurgicala a stomacului la peretele abdominal, pentru a permite introducerea alimentelor in stomac printr-o sonda evitand astfel esofagul.

Gastrostomie = Operatie chirurgicala constand in deschiderea directa a stomacului la piele printr-o sonda care permite alimentarea.

Dragos Serban, Costel Savlovschi, Cristian Branescu, Mihaela Bongeag,

Corneliu Tudor, Dan Rahnea, Ana-Maria Dascalu, Mircea Oprescu, Sorin Oprescu

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Lucrarea prezentata este rodul activitatii de echipa pe parcursul unei perioade de 20 de ani (1985-2005), in clinica de Chirurgie Digestiva Superioara a Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti.

Numeroasele aspecte intalnite, incidentele cat si accidentele au facut sa sintetizam instruirea noastra, a personalului mediu, dar si a pacientului.

Parcurgerea tehnicilor de gastrostomie ne-a permis sa surprindem mai mult de 20 de procedee chirurgicale. Impunerea tehnicilor endoscopice si/sau endolaparoscopice au confirmat necesitatea prezentarii experientei noastre.

Am folosit in 99% din cazuri tehnica cu guleras peritoneal tip Gavriliu, la pacienti cu dificultati severe de alimentatie, constand in disfagie completa, cu o patologie eso-faringo-traheo-bronsica. Din aceasta, cea esofagiana a fost de 78,4% si a cuprins afectiuni benigne (43,2%) si maligne (56,8%). Afectiunile asociate au fost unice sau multiple, si anume:pulmonare (82,9%), cardiace (48,3%), metabolice (78,6%), renale (34,3%), altele (24,3%). Specificul acestor bolnavi l-a reprezentat deficitul cu intreaga lui plurivalenta: de la o scadere in greutate cu cca 10%, pana la casexie severa.

Tehnica instalarii gastrostomelor a corespuns principiilor de contentie si de pozitionare la un nivel la care rolul de rezervor al stomacului sa fie mentinut. In majoritatea cazurilor am folosit tuburi Pezzer nr. 40, 42, 39.

De fiecare data cand aceste principii au fost respectate, secventionalizarea ingrijirii bolnavilor a putut fi cuprinsa intr-un algoritm:

1. Postoperatorul imediat (0-24 ore)

2. Postoperatorul la 24-48 ore

3. Aprecierea tolerantei gastrice la volum minim perfuzabil pe tubul Pezzer

4. Introducerea alimentatiei tip A

5. Introducerea alimentatiei normale pe tubul PeZzer

6. Externarea bolnavului

7. Reevaluare la 14 zile

Ingrijirea in teritoriu a cuprins cele doua patologii distincte: neoplaziile si patologia benigna stenozanta esofagiana. In ambele s-a putut constata ca respectarea tehnicii de contentie prin guleras peritoneal tip Gavriliu, cat si pozitionarea cu predilectie la nivelul versantului vertical al micii curburi gastrice au determinat buna evolutie a postoperatorului si succesul nursingului.

Postoperatorul imediat:

In sala de operatie, la sfarsitul interventiei chirurgicale, tubul Pezzer, pozitionat la nivelul stomacului, se conecteaza la drenaj decliv. Acest drenaj evalueaza aspectul si cantitatea lichidului gastric putand suprinde eventualele sangerari.

Postoperatorul la 24-48 ore:

Aspectul bilios al stazei gastrice, cat si reducerea volumului / 24 ore cu reluarea spontana a tranzitului impun dop la tubul Pezzer pentru intervale de timp de cca 3-4 ore.

Aprecierea tolerantei gastrice:

La 72 de ore, se apreciaza oportunitatea introducerii pe tubul Pezzer a unei cantitati de cca 500 ml/12 ore de solutie glucozata 5-10% (test de toleranta gastrica). Concomitent se mentine perfuzarea endovenoasa cu ser fiziologic/glucoza +/- solutii proteice.

Introducerea alimentatiei de tip A:

Dupa testarea tolerantie gastrice, se poate incepe introducerea in sistem perfuzabil pe tubul Pezzer a primului aliment: lapte – 500 ml/2-3 ore (diluat in ½ l ceai). Dupa prima administrare se monteaza dop la gastrostoma, cu mentinerea lui un interval de 3-4 ore. Controlul stazei gastrice cu detasarea dopului poate surprinde fie vacuitate, fie staza gastrica.

Introducerea alimentatiei normale:

La 48 de ore de la introducerea laptelui se incepe secventionalizarea meselor cu introducerea carnii mixate – 100 grame X 3/24 ore, 3-4 oua/24 ore, 100g zahar/24 ore, 10 ml ulei, lapte 1-2 l/zi. Numarul meselor este de 6-8 ore/24 ore, volumul fiind progresiv crescator de la 50-100 ml/doza, in prima saptamana pana la 200-250/doza, in saptamanile urmatoare.

Frecventa meselor va scadea, cantitatea crescand gradat, fapt ce permite cresterea volumului rezervorului gastric. Se controleaza in peralabil vacuitatea gastrica prin scoaterea dopului si declivitatea tubului Pezzer. Staza mai mare de 50 ml impune amanarea realimentarii cu cca 30 de minute.

Evolutia plagii postoperatorii:

Nu este necesare pe perioada spitalizarii schimbarea zilnica a pansamentului.

In marea majoritate a cazurilor simpla montare a gastrostomei nu impune o incizie ma mare de 4 cm, cu doar patru fire la piele, tubul Pezzer fiind ancorat sus/jos cu cate un fir de nylon 5.

In functie de tare asociate, de neoplazie, firele de la cei doi poli ai inciziei au fist scoase la 10-14 zile postoperator; au fost mentinute firele de ancorare a tubului Pezzer.

De rutina s-a folosit intraoperator profilaxie antibiotica (cele mai bune rezultate au fost obtinute cu cefepime 1g doza unica si 2g/24 ore, 5 zile in functie de evolutie, in cazurile severe – neoplazii, casexii, fistule esobronsice, bronhopneumonii).

La bolnavii la care mentinerea tubului Pezzer a fost indelungata, s-a folosit unguent cu oxid de zinc. Nu au existat, in majoritatea cazurilor, eriteme cutanate datorate secretiei acide gastrice.