Ginecologie - plan de îngrijire

Nume : C.

Prenume : I.

Vârsta : 20 ani

Domiciliu : Coştei 623

Religie : ortodoxă

Ocupaţie : studentă la stomatologie

Data internării : 27. 05. 2010 ora 18.50

Diagnostic internare : Anexită acută bilaterală

Motivele internării : durere accentuată în etajul abdominal inferior, greţuri, vărsături, subfebrilă.

Antecedente heredo-colaterale : fără importanţă patologică

APF : menarha la 14 ani, cicluri regulate, durata 4 zile.

Naşteri 0 ; Avorturi : 0

APP : bolile infecto-contagioase ale copilăriei, masa ginecopatei fără antecedente şi alte boli cronice

Istoricul bolii :

Bolnava afirmă că în seara zilei de 26.05.2010 are greţuri, varsă în cursul nopţii şi dimineaţa are febră 37,4 ° C ; acuză stare generală rea, cu durere puternică în toată zona inferioară a abdomenului ; se prezintă la un consult medical şi rămâne internată pentru investigaţii şi tratament.

Examene paraclinice :

Hemoleucograma : Ht : 35 % ; Hb : 11,6 % ; Hematii 4 190 000 ; Leucocite 8 600 ; Trombocite 285 000.

VSH: 8

Examen urină : culoare galbenă, albumină absent.

Examen obstetrical : col de nulipară, fără leziuni

TV : col închis, uter în anteflexie de mărime şi consistenţă normală, sensibil la mobilizare, anexa dreaptă 4/4 mm, elastică, dureroasă, mobilitate redusă ; anexa stângă palpabilă, dureroasă ; Douglas suplu.

Echo : vezică urinară în semirepleţie, uter 71/30/50 mm; anexa dreaptă hipoechogenă 30/20 mm; anexa stângă 20/19 mm. Nu sunt colecţii în Douglas.

Înălţime 155 cm; Greutate : 42 kg

T.A. 110/60 mm/Hg

Puls 80b/minut

Temperatură 37,6 ° C.

IDENTIFICARE PROBLEME

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Probleme : respiraţie inadecvată

Manifestări de dependenţă : dispnee (polipnee)

Sursă de dificultate : anxietatea.

2. Nevoia de a bea şi a mânca

Probleme : alimentaţie şi hidratare necorespunzătoare

Manifestări de dependenţă : greţuri, vărsături

Sursă de dificultate : iritaţie peritoneală.

3. Nevoia de a elimina

Probleme : eliminări intestinale alterate

Manifestări de dependenţă : greţuri, vărsături

Sursă de dificultate : boală infecţioasă acută

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

Pacienta nu manifestă dependenţă în satisfacerea acestei nevoi.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

Probleme : insomnie, disconfort, oboseală

Manifestări de dependenţă : somn insuficient calitativ şi cantitativ

Sursă de dificultate : durere, greţuri, vărsături.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

Pacienta apreciază calitatea, semnificaţia hainelor ; îşi alege haine potrivite staturii, greutăţii şi vârstei sale.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

Probleme : hipertermie

Manifestări de dependenţă : subfebrilitate

Sursă de dificultate : boală infecţioasă acută.