Îngrijirea pacientului cu arsuri

Pielea este cel mai mare organ al corpului atat ca greutate (16% din greutatea corporala la adult) cat si ca suprafata, fiind alcatuita din celule epiteliale si conjunctive specializate si avand un important rol de protectie si sinteza. In mod normal pielea separa mediul intern al organismului de mediul extern, dar afectiunile si infectiile pielii sau anexelor sale (unghii, par) pot afecta aceasta bariera.

1.Structura microscopica

Pielea este formata din 3 straturi: epiderm, derm si hipoderm.

Epidermul este alcatuit dintr-un epiteliu stratificat si pavimentos, cornificat, celulele sale fiind in permanenta de regenerare. El este lipsit de vase sangvine, nutritia celulelor are loc prin difuzarea limfei interstitiale din derm, prin intermediul membranei bazale si prin spatiile inguste (de cca 10 milimicroni), care separa intre ele celulele vitale ale acestui strat. Epidermul este un protector mecanic contra pierderilor de apa din straturile profunde ale pielii si impiedica patrunderea microbilor in ele. Celulele epidermului se impart, dupa origine, aspect microscopic si functii, in doua linii distincte: keratinocitele, care constituie marea majoritate a masei celulare si melanocitele mult mai putin numeroase.Keratinocitele provin din celulele stratului bazal, care se divid permanent, celulele fiice fiind impinse spre suprafata. Se realizeaza astfel o miscare celulara lenta-ascendenta, in cursul careia ele se incarca progresiv cu keratina.Melanocitele elaboreaza pigmentul melanic, care, eliberat din ele, este stocat atat in celulele epidermice (mai ales in stratul bazal) cat si in macrofagele dermice, care astfel devin melanofore. Embriologic, ele provin din creasta neurala sub forma de metabolisti care in cursul primelor luni de viata fetala migreaza spre unele regiuni din sistemul nervos central, in peritoneu si in piele. In piele se aseaza intre celulele bazale.

Epidermul este alcatuit din urmatoarele straturi celulare:

Stratul bazal (sau generator) este cel mai profund, fiind in contact cu membrana bazala. Celulele sale au un nucleu mare situat apical. La polul apical sunt dispuse granule de melanina, care are un rol fotoprotector, ferind acizii nucleici (mai alesADN) de razele ultraviolete, cu actiune inhibanta asupra acestora. Intre celulele bazale se gasesc melanocitele si corpusculii senzoriali Merkel-Ranvier.

Stratul spinos este situat imediat deasupra celui bazal, din care provine. In mod normal, el este alcatuit din 6-15 randuri de celule poliedrice, care pe masura ce urca spre suprafata devin tot mai turtite. Ele sunt mai acidofile decat cele bazale, dar sunt intens vitale, acest strat fiind sediul unor transformari importante in eczema sau in metaplazii, si in alte numeroase afectiuni. Celulele sunt separate prin spatii inguste de cca 10 milimicroni, prin care circula limfa interstitiala nutritiva, rare celule limfocitare si se gasesc terminatii nervoase amielinice.Aceste spatii reunite constituie "sistemul lacunar epidermic" in care coeziunea celulara e mentinuta prin punti intercelulare. Citoplasma celulelor se caracterizeaza pe langa formatiunile obisnuite, prin filamente dispuse in manunchiuri, numite tonofibrile. Ele au un rol important in sinteza keratinei (precursori).

Stratul granulos este situat deasupra celui precedent, fiind compus din 1-5 randuri de celule turtite. Caracteristica lor e abundenta granulatiilor citoplasmatice de keratohialina. Formeaza o bariera care impiedica pierderea apei. Aceasta bariera este insa penetrata de gaze, lipide, vitamine, enzime, hormoni sexuali, radiatii, glucoza, dar si de substante nocive (ex. nicotina).

Stratul lucid numit si stratul cornos bazal e format din celule bogate in glicogen, eleidina si grasimi.Prezenta glicogenului atesta existenta unor procese vitale necesare etapelor finale in sinteza keratinei. Acest strat este ultimul strat vital al epidermului, care impreuna cu stratul cornos profund constituie asa-numita "bariera epidermica" (bariera fata de apa, substantele chimice si microorganisme).

Stratul cornos este cel mai superficial. El este alcatuit din doua straturi: stratul cornos profund sau conjunct si cel superficial sau disjunct numit si exfoliator. In cel profund celulele cornoase sunt alipite, in cel superficial celulele au conexiuni laxe, desprinzandu-se la suprafata. Celulele cornoase normale au forma de solzi, nucleul este disparut ca si organitele celulare, iar celula apare ca un sac format dintr-un invelis de keratina si un continut bogat in grasimi osmiofile. Deasupra stratului cornos si amestecat cu celulele stratului disjunct, se gaseste un strat functional (fiziologic) rezultat din prelingerea secretiei sudoripare si sebacee, si din debriurile celulelor cornoase si a substantei intercelulare. Acest strat numit filmul sau mantaua (pelicula) lipo-proteica acida a pielii (pH=4,5-5,5), confera o protectie fata de microorganisme si fata de substantele chimice. Pe suprafata pielii si intre celulele stratului disjunct, se gasesc microorganisme din flora saprofita.Numarul acestor germeni scade treptat spre profunzime, ei fiind opriti la nivelul stratului conjunctiv.

Dermul constituie scheletul nerezistent conjunctivo-fibros al pielii. El este separat (si totodata reunit) de epiderm prin membrana bazala.Membrana bazala este alcatuita dintr-o impletire de fibre epidermice si dermice. Ea indeplineste o functie de filtru selectiv, pentru substantele provenite din derm si care servesc la nutritia epidermului, dar constituie si a doua ,,bariera" pentru substantele ce ar putea patrunde din epiderm.

Dermul este compus din doua straturi. Stratul superficial subepidermic cuprinde papilele dermice si o zona subtire situata sub ele. El este denumit strat subpapilar si se caracterizeaza prin elemente fibrilare gracile, elemente celulare mai numeroase, substanta fundamentala mai abundenta si o vascularizatie si inervatie bogata (plexuri subpapilare). Stratul profund numit dermul propriu-zis sau corionul este mult mai gros, este mult mai rezistent si e compus preponderent din fibre colagenice, elastice si reticulare.Celulele sunt prezentate de fibroblasti, fibrociti, histocite, mastocite, limfocite si plasmocite cu specificul lor functional.

Substanta fundamentala afara de mucopolizaharide acide e bogata in apa, contine saruri (mai ales sodiu si calciu), proteine, glicoproteine si lipoproteine, glucoza (care la acest nivel are o concentratie identica cu cea din plasma, in timp ce in epiderm este redusa la 1/3).

Hipodermul este stratul care separa pielea de straturile subiacente. El este alcatuit din lobuli de celule grase (lipocite) continand trigliceride, cu rol de rezerva nutritiva si de izolator termic si mecanic. Acesti lobuli sunt separati prin septe conjunctive, in care se gasesc vase si nervi. O structura tegumentara mai deosebita este linia apocrina. Ea se intinde de la axila, in regiunea mamelonara si coboara convergent lateral spre perineu. Este alcatuita din aglomerari celulare clare ce, structural, se apropie de celulele glandulare mamare. In aceasta acceptiune glanda mamara poate fi privita ca o glanda apocrina enorma cu o structura corelata cu functia sa secretorie. Intre modalitatea secretorie a glandei mamare si glandele apocrine sunt relatii apropiate, in sensul ca:celulele secreta un continut bogat de proteine si tipul celular secretor se caracterizeaza prin ,,decapitarea" polului secretor al celulelor glandulare.