Plan de îngrijire - bronho-pneumonie

Culegerea datelor

Date fixe:

Numele:

Prenumele:

Data naşterii: 1957.08.15.

Vărsta: 45 de ani

Naţionalitatea: Român

Religia: Ortodoxă

Date variabile:

Pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente. Nu prezintă deficienţe motorii (nu poartă proteze nici instrumente ajutătoare).

Domiciliu: Jud.: Timis

Loc.: Timisoara

Str.: Botizului Nr.:52

Condiţii de locuit: corespunzător

Ocupaţia: patron

Loc de muncă: la firma SC.Venus SRL.

Echipa de îngrijire:

Medic:

Asistenta sefă:

Asistenta medicală:

Eleva:

Infirmiera:

Istoric

În antecedente pacientul ........ prezintă repetate pneumonii, tratate ambulator. El nu cunoaşte ce tratament i s-a prescris. În anul 1969 a fost internat la Spitalul de Boli Contagioase Timis cu diagnosticul de hepatită virală. A fost spitalizat timp de 3 săptămâni, nu-şi aduce aminte de tratamentul urmat.

Se externează în stare ameliorată, urmând un regim alimnetar de şase luni, care după spusele sale a fost foarte greu de respectat.

În anul 1990 a suferit un accident de muncă, în urma căruia rezultă fractura coloanei vertebrale şi este internat în secţia de Ortopedie a Spitalului Judeţean Timis, timp de 3 luni.

În 1993 este internat la Spitalul Judţean prezentănd slăbiciune, astenie, adinamie. Nu cunoaşte diagnosticul şi nici tratamentul din timpul spitalizării.

Motivele internării actuale

Din data de 7 noiembrie 2007, pacientul prezintă febră 390C, o tuse chinuitoare însoţită de expectoraţie muco-purulentă, junghi toracic, senzaţie de sufocare, ameţeli, greţuri şi stare generală alterată, motiv pentru care se prezintă la medicul de familie, unde este consultat şi dirijat pentru internare la Spitalul Judeţean.

Se face internarea în data de 7 noiembrie 2007, după efectuarea unei radiografii şi a examenului clinic care relevă pneumonia.

Anamneza asistentei medicale

Din discuţia purtată cu pacientul ............, reiese că junghiul toracic a apărut în urmă cu aproximativ o săptămână, dar nu i-a dat importanţă. În ziua internării prezintă febră 39,70C, senzaţie de sufocare tuse chinuitoare uneori însoţită de expectoraţie muco-purulentă frisoane, transpiraţie abundentă, ameţeli, cefalee, inapetenţă, greţuri, insomnie, slăbiciune.

Din cauza junghiului toracic pacientul prezintă greutate la respiraţie, nu se poate odihni nici ziua nici noaptea din cauza greţurilor, nu se alimentează suficient, din cauza stării de adinamie stă mai mult în pat; pezintă discomfort din cauza transpiraţiei care este generalizată, prezintă sete permanentă, stare generală alterată, slăbiciune marcată.

Prezintă o dependenţă de aproximativ 60%.

Prezentarea persoanei

Pacientul are statură potrivită, greutate de 65 kg, înălţimea de 1,70 m, este brunet cu ochii albaştrii. Are un aspect plăcut, este o fire mai liniştit. Pacientul nu fumează, nu consumă alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoană comunicativă, se adaptează uşor la mediul spitalicesc, dar îi este frică de orice investigaţie, ce i se face.