Studiu de caz angină pectorală

CAZUL CLINIC NR. 1

I. CULEGEREA DATELOR

Nume: D.

Prenume: M.

Sex: masculin

Vârsta: 45 ani

Domiciliul: Sibiu, str. Frasinului, nr.32

Ocupaţie: şofer profesionist (efectuează curse internaţionale)

Nivel de şcolarizare: studii medii

Comportare faţă de mediu: orientat temporo-spaţial cu diminuarea percepţiei

senzoriale.

Antecedente heredo-colaterale :

• mama: AVC ischemic în 1984 cu sechele minore, cardiopatie ischemică dureroasă, obezitate grad II.

• tatăl: decedat la vârsta de 63 ani după un infarct miocardic acut.

Antecedente personale:

• bolile copilăriei: frecvente angine streptococice tratate insuficient (fără profilaxia RAA)

• la vârsta de 18 ani, după un accident rutier, suferă multiple traumatisme toracice, craniene şi ale membrelor

• episoade de ischemie cerebrală cu debut relativ recent (6 luni) manifestate prin ameţeli, senzaţia de ,,vid cerebral”, sincope cu pierderea stării de conştienţă.

Istoricul bolii:

Bolnavul în vârstă de 45 ani, este reţinut în secţia de cardiologie în data de 21 martie 2003 după consult în urgenţă.

Pacientul a solicitat serviciul de Ambulanţă în urma unei sincope cardio-respiratorii care a survenit brusc în ortostatism cu revenire rapidă şi completă a conştienţei. După atacul sincopal, bolnavul prezintă durere retrosternală şi medie-toracică la nivelul manubriului sternal, cu iradiere de-a lungul membrului inferior stâng însoţită de dispnee, adinamie, paloare, tulburări de ritm, anxietate extremă.

• Diagnostic la internare: Angină pectorală ,,de novo“

• Tipul internării: Urgenţă

• Data internării: 21.03.2003 ora 10,30 minute

• Data externării: 28.03.2003 ora 11,30 minute

• Diagnostic la externare: Angină pectorală ,,de novo”, stenoză aortică

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ ÎN FUNCŢIE DE CELE

14 NEVOI FUNDAMENTALE

ZIUA INTERNĂRII: 21.01.2011

1.NEVOIA DE A RESPIRA , A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

Respiraţia = 16 bătăi/minut

Puls = 60 bătăi/minut

TA = 90/50mmHg

Pacientul prezintă respiraţie de tip costal inferior, de amplitudine medie, mişcări limitate în inspir. Ambele hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii. Torace normal conformat, sonoritate pulmonară bilaterală normală. Prezintă dispnee la efort, tuse matinală, productivă cu expectoraţie mucopurulentă. Bolnavul este un mare fumător de aproximativ 25 ani, fumează în medie 20-30 ţigări/zi, în timpul curselor mai mult (peste 40 ţigări/zi).

Puls slab bătut, bradicardic, aritmic, aproape imperceptibil periferic, la comprimare puternică puls radial săltăreţ (dans arterial).

• La palparea inimii se constată freamăt sistolic la bază.

• La auscultaţie zgomote cardiace asurzite, suflu diastolic fin, aspirativ, descrescendo, apărut imediat după zgomotul II localizat la focarul aortei. Suflu sistolic intens, aspru la orificiul aortic iradiând spre vasele gâtului, aritmie ventriculară. Şoc apexian palpabil în spaţiul V intercostal stâng.

Tensiune arterială coborâtă, prin scăderea importantă a rezistenţei vasculare sistemice, prin vasodilataţie periferică reflexă, devierea sângelui spre periferie în detrimentul circulaţiei cerebrale.

2.NEVOIA DE A TE ALIMENTA ŞI HIDRATA

Greutate = 103 kg

Înălţime = 1,86 m

Pacientul nu prezintă leziuni ale cavităţii bucale sau tulburări de deglutiţie. Dentiţia este îngrijită, iar limba saburată. Starea de nutriţie prezintă semne şi simptome specifice obezităţii. Are un orar al meselor neregulat, foloseşte asocieri alimentare care favorizează obezitatea, mănâncă repede, alimente în mare parte semipreparate. Consumă constituenţi alimentari, dulciuri rafinate în exces. Prezintă risc constituţional, fiind prezentă obezitatea la rude de gradul I (mama, fraţi). Nu respectă regimul alimentar hipocaloric care i-a fost recomandat de către medicul de familie. Prezintă o hidratare corespunzătoare, dar aportul de lichid este constituit din sucuri şi multă cafea.

Momentan, pacientul prezintă dureri epigastrice greu de definit şi greţuri. Abdomenul este elastic, sensibil la palparea profundă în hipocondrul drept (semnul lui Murphy pozitiv sugerează o afectare a vezicii biliare).

Ficatul este în limite normale, iar splina nepalpabilă.

3.NEVOIA DE A ELIMINA

Lojele renale sunt libere, rinichii nepalpabili şi semnul Giordano negativ bilateral. Prezintă micţiuni spontane, nedureroase şi oligurie (perioada post-sincopală este însoţită uneori de oligurie, ca urmare a unei secreţii crescute de hormon antidiuretic). Nu prezintă tulburări de micţiune patologice: polakiurie, disurie, incontinenţă, hematurie. Prezintă senzaţie de greaţă neînsoţită de vomă şi transpiraţii profunde în regiunea capului şi extremităţiilor membrelor.

4.NEVOIA DE A TE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Pacientul prezintă sistem osteo-articular integru, morfofuncţional. Gradul de mişcare se prezintă necorespunzător datorită adinamiei şi durerii. Pacientul nu se deplasează singur, are tulburări de echilibru mai ales în timpul trecerii din clinostatism în ortostatism (hipotensiune ortostatică). Adoptă o poziţie antalgică - decubit lateral drept cu membrele inferioare flectate pe abdomen.