Climat Terapeutic

INTRODUCERE

Factorii care contribuie la dependenţa de substanţe se împart în factori de natură comportamentală, cognitivă, emoţională, socio-culturală şi biologică, ceea ce creează o reţea complexă de interacţiuni, cu o structură specifică fiecărui individ, atât prin ponderea fiecărei variabile (teren genetic vs. influenţa mediului social, factori de natură cognitivă vs. resurse şi mecanisme inconştiente), cât şi prin intensitatea fiecărei relaţii dintre factori (de ex. constelaţia factorilor emoţionali şi comportamentali, interrelaţia mediu familial- resurse de coping la stress). Fiecare factor poate fi analizat şi integrat într-un plan terapeutic, de exemplu fenomenele de condiţionare operantă se pot destructura prin terapie comportamentală, evenimente psihotraumatizante majore apărute precoce în existenţa persoanei sunt retrăite într-un mediu terapeutic securizant în cadrul unei psihoterapii de orientare psihodinamică, anxietatea şi reactivitatea emoţională inadecvată se pot analiza în cadrul unei terapii de grup de orientare experienţialistă, iar aspectele neurovegetative, tulburările psihice majore comorbide şi alţi factori medicali se pot trata farmacologic.

În prezent există o multitudine de procedee şi metode de evaluare a dependenţei de substanţă şi de intervenţie terapeutică pentru aceste tulburări. Din nefericire, latura psihodiagnostică şi cea intervenţională nu sunt corelate eficient, ceea ce poate fi una din posibilele explicaţii ale frecventelor recidive din toxicomanii. Dacă unele metode de screening la nivelul populaţiei clinice pot fi utilizate cu succes pentru depistarea consumului „ascuns” de droguri sau alcool, adresarea acestor subiecţi depistaţi „pozitiv” la cabinetele de psihologie clinică sau psihiatrie, este departe de a fi adecvată.

În această lucrare scopul principal urmărit a fost acela al stabilirii unui algoritm de evaluare şi monitorizare a subiecţilor diagnosticaţi cu dependenţă de substanţe, care au depăşit faza de sevraj, algoritm care include factori psihologici, biologici şi de suport social, precum şi anumiţi factori specifici disponibilităţii spre schimbare terapeutică a pacientului.

În prima parte a lucrării sunt prezentate concretizarile teoretice ale analizei factorilor implicaţi în schimbarea terapeutică la pacienţii cu toxicomanii, cu sublinierea trăsăturilor de vulnerabilitate psihologică şi a metodelor de cuantificare a acestora. De asemenea, sunt explorate relaţiile dintre elementele vulnerabilizante din perspectivă psihologică şi aspecte particulare ale consumului de substanţe psihoactive.

În al doilea capitol este demonstrată congruenţa factorilor biologici, psihologici şi sociali în determinarea patologiei, în sprijinul ideii că singura metodă de evaluare eficienţă a acestor pacienţi este una integrativă, care să cuprindă toate cele trei dimensiuni ale patogenezei toxicomaniei. Factorii de personalitate, implicaţiile socio-culturale, importanţa factorilor genetici şi neurobiologici, toate aceste subcapitole argumentează în favoarea realizării unei anamneze cât mai complete şi pentru utilizarea unui arsenal de mijloace evaluatorii cât mai diversificat.

Procesul schimbării terapeutice reprezintă un demers multifazic, non-linear, în care pacientul este angajat într-o luptă cu propriile pulsiuni, cu presiunea mediului şi cu alţi factori care întreţin comportamentul (reflexe instalate prin condiţionare pavloviană sau operantă, modele familiale negative, pattern-uri de relaţionare conflictuală, lipsa unor metode adecvate de coping la stres etc). În cadrul acestui capitol este analizată importanţa interviului motivaţional, în cadrul căruia „plierea pe rezistenţele pacientului” conduce, de multe ori, la schimbarea perspectivei subiectului asupra stadiului în care se află. Referitor la acest aspect al stadiului evolutiv, modelul Prochaska-diClemente reprezintă o paradigmă deosebit de utilă din punct de vedere clinic, în funcţie de ea putând fi stabilite repere terapeutice, strategii de monitorizare, de creştere a motivaţiei şi complianţei etc. Tot în acest capitol este prezentat un nou instrument de evaluare, un algoritm pentru monitorizarea schimbării terapeutice, axat pe urmărirea principalelor variabile care, în studii clinice, au corelat cu eficienţa terapeutică.

În capitolul 4 se face trecerea spre partea terapeutică, fiind prezentate metodele de tratament ale pacienţilor toxicomani şi fiind propus un alt instrument nou, „Inventarul pentru evaluarea profilului terapeutic”.

În partea practică a lucrării sunt prezentate obiectivele, metodologia, rezultatele şi concluziile cercetării clinice. Dacă obiectivele sunt stabilirea factorilor care menţin dependenţa de substanţele psihotrope, precum şi a elementelor care favorizează schimbarea terapeutică, din punct de vedere al evaluării pe termen mai lung, un obiectiv important este determinarea elementelor care influenţează specific succesul unei forme de terapie, în vederea stabilirii unui program terapeutic individualizat.

Din punct de vedere al concluziilor, se impune constatarea că iniţierea unei evaluări standardizate la începutul perioadei de postcură se asociază cu menţineri pe termen lung ale remisiunilor simptomatice la pacienţii cu toxicomanii. Această evaluare iniţială trebuie să conducă la integrarea pacientului într-un program de psihoterapie, farmacoterapie sau terapie combinată, adecvat profilului său individual.

Elementele de noutate pe care le propune această teză sunt reprezentate de corelarea aspectelor teoretice, descriptiv-evaluatorii din perspectiva personologiei subiecţilor cu dependenţă de substanţe cu aspectele practice, de natură psihoterapeutică şi economică, scopul fiind acela de a fundamenta o metodologie care să aducă un procent cât mai ridicat de remisiuni simptomatologice pe termen lung. Acest fapt este considerat important în măsura în care literatura de specialitate reflectă dificultatea obţinerii unor remisiuni de lungă durată la pacienţii diagnosticaţi cu dependenţă de substanţă şi subliniază rolul factorilor psihologici în recăderea sau recidiva toxicomaniilor.

PARTEA TEORETICĂ

1. CONCRETIZARILE TEORETICE ALE ANALIZEI FACTORILOR SCHIMBĂRII TERAPEUTICE

Cercetările efectuate în ultimele două decenii în legătură cu trăsăturile de personalitate au contribuit într-o măsură semnificativă la înţelegerea relaţiei dintre factorii personologici şi sindroamele clinice de tipul dependenţei sau abuzului de substanţe.

După cum arată studiile clinice (Ball, 2005, Becker, 2003, De Groot et al, 2003), care au urmărit incidenţa asocierii factorilor de personalitate cu dependenţa de substanţe psihoactive, se constată necesitatea utilizării unei evaluări de rutină pentru depistarea factorilor personologici care pot afecta negativ prognosticul pacienţilor cu adicţii. Astfel, suprapunerea expresiei comportamentale a unor trăsături de personalitate sau a tulburărilor de personalitate cu tulburările de tip adictiv, crează probleme în psihodiagnosticul acestor pacienţi, impunând utilizarea unor programe de screening, bazate pe includerea unei evaluări multidimensionale a trăsăturilor personalităţii, a problemelor legate de personalitate şi a tulburărilor de personalitate (sau de axă II, conform DSM IV TR). Aceste evaluări se pot realiza atât prin autocaracterizare, cât şi prin interviurile clinice structurate, preferată fiind metoda combinată, care obţine date complementare. O evaluare comprehensivă trebuie să direcţioneze dezvoltarea strategiilor terapeutice, dar să contribuie şi la extinderea sau revizuirea nosologiei psihiatrice a tulburărilor de personalitate.

Plasarea locusului de control interior sau exterior influenţează predispoziţia spre consumul de alcool sau alte substanţe (Zucker et al, 1986). Una din metodele utilizate pentru validarea tipului de locus al controlului este scala Rotter. Prin acest instrument se poate vedea dacă subiectul consideră că îşi poate atinge obiectivele prin forţele proprii sau plasează responsabilitatea în mâinile „destinului”, „divinităţii” etc. Persoanele care au un locus extern sunt mai vulnerabile faţă de apariţia alcoolismului şi a formelor severe ale acestuia.