Psihoterapie cognitiv - comportamentală a copilului și adolescentului

Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentală are mai multe sensuri. În cel restrâns acoperă terapia cognitivă şi comportamentală clasică, iar în cel larg se referă la o perspectivă cognitivă asupra întregii psihoterapii în măsura în care vizează modificarea comportamentului, modului de prelucrare a informaţiei şi în care este trăită o situaţie traumatică. Unele tehnici dinamice de orientare psihanalitică şi experienţială sunt reevaluate în lumină cognitiv-comportamentală.

1. Rădăcinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului şi adolescentului

Terapia cognitivă la copiii este o extensie a fundamentelor terapiei comportamentaliste bazată pe teoria învăţării clasice, operante şi prin modelare în tratamentul tulburărilor psihiatrice (Eysenck, 1959).

Multe dintre tehnicile cognitive utilizate la copiii şi adulţi se aseamănă cu cele utilizate în terapia comportamentalistă. De exemplu, trainingul abilităţilor sociale este considerat actualmente o strategie cognitivistă, dar îşi are rădăcinile adânci în terapia behavioristă, prin utilizarea modelelor, jocului de roluri, repetiţiei. La fel, relaxarea este o importantă tehnică în terapia cognitivă, deşi iniţial a fost pusă la punct de către Jacobson (1938) şi apoi dezvoltată de către Wolpe (1982), fiind utilizată ca o parte a desensibilizării clasice din terapia comportamentalistă. Terapia expunerii a fost dezvoltată de Marks ca o parte a condiţionării operante, care în terapia cognitivă a fost integrată ca focusare pe propria expunere ca o condiţie necesară în imageria dificultăţilor (în special în învăţarea de a-şi accepta emoţiile). Terapeuţii comportamentalişti n-au creat tehnici specifice pentru copiii, ci doar le-au adaptat acestora.

Cea mai populară tehnică utilizată la copiii este derivată din învăţarea operantă şi prin modelare fiind aplicabilă tulburărilor externalizate cum ar fi agresivitatea. Aplicarea metodelor operante a inclus: utilizarea întăririlor pozitive şi negative, supracorecţia, contractele terapeutice, extincţia şi pedepsele.

Această tehnică, aplicată şi la adult, când este utilizată la copiii trebuie să fie clară, concretă şi uşor de înţeles şi enunţat de către copil.

Copiii sunt expuşi şi în mod natural unor tehnici bazate pe modelare ca parte a procesului de maturizare (de exemplu în rolurile sexului, abilităţile sociale, interacţiunile sociale).

Utilizarea “modellingului” în terapie este însoţită şi de alte tehnici ca “self-talk”-ul sau întăririle, care s-au dovedit utile în cazul anxietăţii şi a stresului şi în învăţarea de se opri şi gândi înainte de a acţiona. Tehnicile bazate pe condiţionarea clasică cum ar fi relaxarea şi desensibilizarea (Wolpe, 1982) sunt mai dificil de aplicat la copiii, necesitând adaptări speciale sub forma imageriei auto-instrucţiei, conciziei instrucţiunilor, ajutorului din partea părinţilor, jocului, picturii, bomboanelor şi jucăriilor care toate duc la creşterea motivaţiei copilului şi abilităţii acestuia de a se relaxa.

Au fost obţinute rezultate promiţătoare prin aplicarea acestor tehnici în ceea ce priveşte tratamentul tulburărilor de internalizare: fobiei şcolare, fobiei de zgomot, fobiei de WC, anxietăţii de separare.

Tehnicile cognitive pentru copiii include şi următoarele strategii: trainingul autoinstrucţiei, strategii pentru autoconducere,, trainingul rezolvării problemelor, trainingul relaxării.

Terapia cognitivă a copilului îşi are rădăcinile atât în terapia comportamentalistă cât şi în terapia cognitivă a adulţilor.

2. Bazele terapiei cognitive (TC)

TC se bazează pe teoria potrivit căreia trăirile afective şi comportamentul sunt determinate de felul în care persoana îşi structurează lumea.

Cogniţiile unei persoane se bazează pe atitudini sau scheme dezvoltate pe baza unor experienţe anterioare.

Cogniţiile sunt considerate ca cele mai importante legături în lanţul evenimentelor care duc la tulburări comportamentale sau la disfuncţii psihologice.

Trei premise teoretice guvernează terapia cognitivă:

Prima premisă: Gândurile, imaginaţia, perceptele şi alte cogniţii ale unei persoane se presupune că îi afectează comportamentul. Acest lucru este în special valabil la copil, care nu-şi poate manifesta gândirea raţională şi pentru cei pentru care sentimentele şi imaginile sunt la fel de importante ca şi faptele.

Terapia cognitivă a copilului recunoaşte influenţele şi interdependenţa dintre factorii cognitivi, afectivi, sociali, developmentali, biologici şi comportamentali în etiologia şi remedierea psihopatologiei (Powel şi col., 1991).

A doua premisă este că fiecare este participant activ la propria învăţare. Participarea activă necesită mobilizarea motivaţiei copilului pentru a participa la terapie, cu scopul de a învăţa un nou proces cognitiv care să-l înlocuiască pe cel vechi care era dezadaptativ sau lipsea.

A treia premisă: Se acceptă că utilitatea constructelor cognitive în efortul de modificare a comportamentului trebuie demonstrat empiric.

Teoreticienii şi practicienii cognitiv-comportamentalişti se ghidează după câteva principii:

1. Procesele mediate cognitiv sunt cuprinse în învăţarea umană.

2. Gândurile, sentimentele (trăirile) şi comportamentele sunt intercorelate.

3. Activităţile cognitive ca şi expectaţiile, propriul bilanţ sunt importante în înţelegerea şi predicţia psihopatologiei şi a schimbărilor psihoterapeutice.

4. Cogniţiile şi comportamentele sunt compatibile: procesele cognitive pot fi interpretate sub forma unor paradigme comportamentale şi tehnicile cognitive pot fi combinate cu proceduri comportamentaliste.

5. Sarcina terapeutului cognitivist-comportamentalist este de a colabora cu clientul în scopul de a-i evalua şi a-i depista procesele cognitive şi comportamentele deficiente sau distorsionate şi să desemneze noi experienţe de învăţare care să-i remedieze aceste cogniţii, comportamente şi modele de trăire.

Terapia cognitivă a copilului îşi extrage o mare parte din ascendenţă din teoria lui Bandura referitoare la rolul expectaţiilor în orice învăţare şi a capacităţii expectaţiilor de a facilita succesul terapiei. De asemenea, şi alţi teoreticieni au influenţat această formă de terapie la copiii, cum ar fi Ellis (terapia raţional emotivă), Beck, Meichenbaum, D’Zurilla (trainingul rezolvării problemelor).

Tratamentul cognitiv al copilului trebuie să se refere la învăţarea celor mai potrivite abilităţi şi aplicarea celor mai adecvate tehnici.

Consideraţiile teoretice au dus la ipoteza că cel mai important moderator în eficacitatea implementării teoriei cognitive la copiii este nivelul lor de dezvoltare cognitivă.

Cele mai bune rezultate se obţin la adolescenţi (între 13 – 18 ani) şi la preadolescenţi (11 – 13 ani) şi rezultate mai modeste – 50%. Succese la copiii mai mici (5 – 11 ani) (Durlak, 1991).

În ciuda acestor constatări, se consideră actualmente că orice copil, indiferent de vârstă, poate beneficia de terapia cognitiv-comportamentală, cu condiţia ca terapeutul să adopte terapia la stilul cognitiv personal al copilului (Ronen 1992, Knele 1993). Copiii mai mari îşi pot dezvolta strategii cognitive independent, în timp ce cei mai mici au nevoie de terapeut să le dezvolte aceste strategii.