Litiaza Biliară

Litiaza biliara este o afectiune caracterizata de prezenta calculilor în vezica biliara si/sau în caile biliare. Calculii biliari se formeaza în vezicula biliara, dar migrarea lor, si posibilitatea litogenezei extraveziculare explica de ce litiaza intereseaza întregul tract biliar.

Epidemiologia

Litiaza biliara este întâlnita la 10-30% din populatie, ea este de 2 ori mai frecventa la femei, decât la barbati. Este o boala cu prevalenta ridicata în America (50-70%) si între locuitorii Suediei (40%). Raspândirea joasa predomina în Irlanda, Tailand si Singapur (5%). Raspândirea geografica inegala a litiazei biliare si compozitia diferita a calculilor în diferite regiuni ale lumii se datoreaza atât factorilor genetici, cât si nivelului de dezvoltare socio-economica.

Patogeneza litiazei biliare colesterolice

Litogeneza este un proces complex, desfasurat dinamic, care presupune interventia simultana a trei defecte: defectul de solubilizare a colesterolului (suprasaturarea bilei în colesterol), staza bilei în vezicula biliara (hipomotilitatea) si precipitarea colesterolului din solutie (nucleatia).

Bila este o solutie apoasa, care contine trei clase lipidice majore: colesterol (8%), fosfolipide (lecitina 14%) si acizi biliari (78%), având hidrosolubilitate diferita.

Colesterolul se afla dizolvat în bila, daca proportia sa este sub 10% si exista cantitati suficiente de substante solubilizante. Diminuarea raportului acizi biliari+fosfolipide / colesterol (indice litogen) este cauza precipitarii colesterolului. Indicele litogen creste în caz de exces de colesterol sau deficit de substante solubilizante (îndeosebi acizi biliari). Când cantitatea de acizi biliari din bila este mai redusa sau când cea de colesterol este crescuta, creste proportia de colesterol în vezicule, iar acestea devin instabile si se agrega sub forma de cristale de colesterol. Scaderea secretiei de acizi biliari poate fi consecinta unei sinteze hepatice reduse sau a perturbarii circuitului enterohepatic al acizilor biliari. În inflamatiile sau rezectiile ileale, cantitatea redusa de acizi biliari, care se întorc la ficat stimuleaza sinteza hepatica, care este însa depasita de pierderile enterale contunue. Cantitatea de acizi biliari se reduce în bila, aceasta devenind litogena.

Suprasaturarea bilei prin exces de colesterol, situatia cea mai frecventa, este prezenta în: obezitate, hiperlipoproteinemii, cure de slabire, tratament cu clofibrat, alimentatie bogata în colesterol.

Suprasaturarea în colesterol a bilei este indispensabila, dar insuficienta pentru formarea calculilor colesterolici. Alte doua anomalii trebuie sa coexiste – nucleatia accelerata si hipomotilitatea veziculara. Nucleatia care are loc în vezicula biliara consta în transformarea bilei dintr-un sistem cu o singura faza, lichida, reprezentata de sistemul vezicular si cel micelar de transport al colesterolului într-un sistem cu doua faze: faza lichida, reprezentata de bila suprasaturata cu colesterol si faza solida, constând din cristalele de colesterol. Secretia excesiva de mucus, ca si deconjugarea acizilor biliari (în conditii de staza si infectie) sunt factori promotori ai nucleatiei. Hipomotilitatea prelungeste timpul de stagnare a bilei în colecist, mareste procentul de bila hepatica deversata în tractul intestinal, contribuind la modificarea calitativa în cantitativa a pool-ului acizilor biliari, împiedica efectul de „spalare” si eliminare a cristalelor de colesterol, favorizeaza formarea calculilor.

Patogeneza litiazei biliare pigmentare

Calculii pigmentari sunt alcatuiti din bilirubina, calciu si o matrice organica. Se individualizeaza doua tipuri: calculi pigmentari negri si bruni.

Calculii pigmentari negri se formeaza în bila sterila, în anemiile hemolitice. Bilirubina neconjugata excretata în cantitati mari în bila (în mod normal, sub 1% din bilirubina din bila este neconjugata) precipita cu calciul, formând saruri de bilirubinat de calciu, Foarte putin solubile. Agregarea acestora conduce la formarea calculilor.

Calculii pigmentari bruni se formeaza în caile biliare, în conditiile stazei si în prezenta infectiei anaerobe a bilei sau a infestatiilor parazitare. Infectia bacteriana stimuleaza secretia de mucina si favorizeaza deconjugarea bilirubinei în bila (prin betaglucuronidaza bacteriana). Bilirubina neconjugata precipita cu calciul, formând bilirubinat de calciu, iar polimerii de bilirubinat de calciu, în conditii de staza, au tendinta de agregare, formând calculii biliari.

Calculii colesterolici au un continut în colesterol de peste 70% din greutatea uscata a calculului. Sunt în general mari, rotunzi sau ovoizi, unui sau în numar redus, de culoare galbena sau alba.

Calculii pigementari contin bilirubina neconjugata (20-89% din greutatea uscata a calculului), care precipita cu calciul. Pot fi multiformi, negri („metabolici”), de dimensiuni variabile, însotind hemolizele si ciroza hepatica. Calculii bruni („infectios) au consistenta mai redusa si se formeaza an caile biliare, în conditii de staza si în prezenta infectiilor/infectatilor biliare.

Calculii micsti constituie cel mai frecvent tip de litiaza (80%). Acestia sunt alcatuiti din straturi alternative de colesterol si de bilirubinat de calciu.

Factorii de risc pentru litiaza colesterolica

- Factorul genetic este documentat prin agregarea familiala a calculilor colesterolici, prezenta la gemeni monozigoti distributia populationala inegala.

- Sexul - litiaza biliara colesterolica este de 2-4 ori mai frecventa la femei decât la barbati (se explica prin actiunea estrogenilor), diferenta de frecventa care scade dupa menopauza.

- Vârsta – frecventa litiazei biliare creste spre 40-50 ani cu incidenta maxima de cele de 70-80 ani.

- Obezitatea – peste 30% dintre obezi au calculii biliari. Obezitatea favorizeaza litogeneza prin cresterea saturatiei în colesterol a bilei, în conditiile unei supraproductii de colesterol. În timpul curelor de slabire, saturatia în colesterol a bilei creste si mai mult, prin mobilizarea colesterolului periferic si cresterea secretiei sale biliare.