Bioetica Morții Cerebrale

INTRODUCERE

Decesul poate fi definit prin doua circumstante diferite: fie prin intreruperea ireversibila a functiilor vitale, fie disparitia tuturor functiilor sistemului nervos central, inclusiv a trunchiului cerebral [1] - si atunci vorbim de moarte cerebrala. In cazul unui stop cardiorespirator, consecinta imediata este moartea creierului. Cand se produce initial moartea creierului, ventilatia mecanica poate suplini functia respiratorie, cordul poate continua sa bata multe zile, prelungind astfel inutil suferinta familiei si refuzand pacientului o moarte demna.

Astfel, moartea capata un nou inteles la pacientii cu leziuni neurologice definitive, dupa ce Bjorn Ibsen a inventat ventilatia mecanica.

Declaraţia universală a drepturilor omului garantează prin Art. 3 dreptul oricărei fiinţe umane dreptul la viaţă, în cazul eutanasierei se vorbeşte despre un drept al omului la moarte, iar întrebarea care rezultă de aici este: „Atunci când nu este nici mortă, nici vie, la ce drept fundamental poate face apel o fiinţă umană?”. Această întrebare se referă de fapt la dreptul ce ar putea fi invocat in cazul morţii cerebrale(„brain death”). Are dreptul pacientul în moarte cerebrală la identitate?

ISTORIC

In Antichitate, inima era considerata „centru vietii”. Pornind de la aceasta credinta, erau desfasurate diverse practici rituale. De exemplu, egiptenii, asteptand judecata zeului mortii Anubis, scoteau dupa moarte toate organe din corp, cu exceptia inimii. Aristotel sustine si el acest concept cardiocentric al vietii, bazandu-se pe observatia ca, la embrionii din ou, primul semn de viata este activitatea inimii. Medicina hipocratica a legat pentru prima data creierul de notiunea de minte sau inteligenta, iar Herophilus din Chalcedon (anul 300 i.C.) a contrazis pentru prima data conceptia lui Aristotel. Aceasta a plecat de la observatii anatomice, dupa disectia de cadavre umane, si a aratat ca, prin intermediul nervilor, pleaca impulsuri nervoase de la creier la extremitati si la inima. Se pun astfel bazele conceptului „neurocentric” al vietii. Galen a sesizat pentru prima data ca la pacientii cu leziuni ale creierului apar modificari importante ale perceptiei si face o prima descriere a nervilor cranieni. „Parintele neuroanatomiei” este considerat Thomas Willis (1621-1675), de numele caruia se leaga descrierea „circulus arterious cerebri' si prima lucrare de anatomie a creierului „Cerebri anatome', in care sunt descrise functiile cerebrale.

Urmeaza apoi un salt important in timp, pana in a doua jumatate a secolului XX, cand Lofstedt si von Reis publica prima descriere clinica completa a sase cazuri de moarte cerebrala[2]. Acestia au descris absenta completa a fluxului sangvin cerebral la angiografie. Decesul pacientilor s-a produs la 2 pana la 26 de zile, prin stop cardiac, iar la autopsie, la toti s-au evidentiat leziuni cerebrale severe.

In anul 1959, Wertheimer, Jouvet si Descotes au propus primele criterii de diagnostic la pacientii cu stare comatoasa[3]. Ei au descris testul de apnee, testul la atropina sau amfetamina, EEG-ul izoelectric. Cateva luni mai tarziu, Mollaret si Goulon introduc notiunea de „coma depasita” si stabilesc criteriile neurologice de moarte cerebrala[4]. In literatura medicala din epoca respectiva apar numeroase controverse, se propun diverse terminologii: sindrom aperceptiv, areactiv, apatic, atonic, supracoma, anencefalia acuta necrotica[5, 6].

Scoala medicala de la Harvard publica in anul 1968, in Journal of the American Medical Association, definitia si criteriile de moarte cerebrala, document care a reprezentat baza etica a realizarii transplantului de organ[7].

Joseph Murray a fost primul care a preconizat posibilitatea prelevarii de organe de la pacienti cu moarte cerebrala in anul 1966[8], iar un an mai tarziu Christiaan Bardnard a efectuat primul transplant de cord de la un pacient aflat in moarte cerebrala. Evident ca au existat numeroase controverse de natura culturala, traditionala si religioasa, insa majoritatea religiilor accepta in prezent efectuarea transplantului de organe. In tara noastra, acest domeniu este legiferat prin Legea 2/1998, privind prelevarea si transplantul de tesuturi si organe umane.

PREMISELE DIAGNOSTICULUI DE MOARTE CEREBRALA

In anul 1995, Academia Americana de Neurologie a publicat criteriile de definire a mortii cerebrale. In cazul unei injurii severe a sistemului nervos central prin traumatism, hipoxie, hemoragie, ischemie, proces inlocuitor de spatiu, se declanseaza o serie de verigi fiziopatologice, care pot duce in final la moarte cerebrala[10]. Astfel, apare edem cerebral si cresterea presiunii intracraniene, eventual cu efect de masa. Atunci cand mecanismele compensatorii sunt depasite, se produce herniere cerebrala, cu modificari circulatorii si functionale importante.