Durerea

DEFINITIE - GENERALITATI

Durerea reprezinta simptomul ce aduce cel mai frecvent pe bolnav la medic. în experienta noastra, între 70 si 80% din bolnavii internati descriu durerea ca elementul important anamnestic ce a determinat consultul si/sau spitalizarea.

Definirea durerii pare simpla, deoarece orice persoana a resimtit durere si se raporteaza la aceasta în încercarea de a o defini, dar o formularea clara se loveste de evidente dificultati. Durerea nu este numai o simpla senzatie (cum ar fi atingerea sau frigul), ci poarta si o încarcatura afectiva si produce o reactie vegetativa si comportamentala specifica (la animal, de lupta sau fuga). Prin aceasta, este o perceptie cu o reactie psihica sistematizata.

Durerea transmite un mesaj negativ si acesta este al unei leziuni tisulare existente sau probabile, respectiv al unui stimul care, prin intensitatea sa, risca sa produca o leziune. Cum apare si durere, în afara unui stimul nociv, aceasta leziune existenta sau iminenta poate fi numai imaginara.

în consecinta, consideram ca definitia cea mai corecta a durerii este urmatoarea:

Durerea este o senzatie neplacuta raportata la un segment corporal, cu o reactie somatica si psihica specifica si reprezentând perceptia unei leziuni existente, posibila sau imaginata.

Fiind o perceptie, deci o interpretare psihica, durerea se raporteaza la experienta anterioara a individului. O senzatie cunoscuta, înteleasa poate sa nu fie descrisa ca durere de un individ si ca durere de un altul, care o resimte pentru prima oara, nu îi cunoaste semnificatia si caruia îi inspira teama.

în analiza durerii trebuie precizate anumite caracteristici generale.

- Durerea este o experienta subiectiva strict individuala. în evaluarea

durerii medicul nu dispune de nici o informatie obiectiva, ci se bazeaza ex

clusiv pe descrierile furnizate de persoana care a suferit sau sufera durerea.

Durerea are întotdeauna o componenta afectiva, de regula negativa, de sufe

rinta, disconfort, teama, dar uneori si de satisfactie.

- Durerea nu este o senzatie pura, ci ea are o descriere care evoca alte

senzatii, cum ar fi apasare, torsiune, presiune, întepatura, arsura.

- Durerea poarta informatia unei leziuni posibile, probabila sau produsa.

Pragul durerii pentru un stimul este mai mic decât intensitatea care produce

leziune, durerea având o valoare protectoare, de prevenire a unei leziuni. Du

rerea informeaza, astfel, despre intensitatea unui stimul si, deci, teoretic, este

proportionala în marime cu intensitatea stimulului care o produce, dar exista si

dureri sau leziuni imaginare.

- Pentru a percepe durerea, o persoana trebuie sa fie constienta si

atenta. Daca o alta senzatie sau actiune distrage atentia, perceperea durerii

este diminuata sau, daca se atrage atentia asupra ei, durerea se intensifica.

Astfel, observatii din timpul razboiului au aratat ca soldatii în actiune nu percep

sau percep limitat durerile provocate de rani. La sportivii în actiune s-a ob

servat, similar, o percepere limitata a durerii, chiar a unei fracturi.

- Factori psihici, sociali si culturali influenteaza atât perceptia, cât si

raportarea durerii. Unele culturi sau civilizatii valorizeaza stoicismul si supor

tarea durerii, iar altele expresia ei publica. O durere legata de un eveniment

dorit (exemplu, nastere) este mai usor suportata decât una necunoscuta, care

produce anxietate.

BAZA ANATOMO-FUNCTIONALA A SENSIBILITATII DUREROASE

Explicatia actuala a perceptiei durerii a fost sistematizata de Melzack în deceniul al 7-lea ca teorie a "controlului intrarii" si a înlocuit conceptia clasica emisa de Muller în 1838. Conform teoriei lut Muller, durerea era o senzatie primara, cu receptori, fibre si centri specifici. Aceasta presupunea ca stimularea acestor receptori, si numai a lor, produce durere, si întotdeauna numai durere, folosind o linie de comunicare fixa si specifica între periferie si scoarta cerebrala. Observatiile de fiziologie si cele clinice nu corespund însa acestui model.

Teoria lui Melzack presupune o prelucrare a impulsului la diverse nivele ale sistemului nervos, inclusiv cortical, cu generarea perceptiei dureroase. Conform acestei teorii, exista un sistem modulator medular ("la intrare") al impulsurilor, un sistem discriminativ de localizare si cuantificare a lor, un sistem superior de evaluare calitativa si un sistem de coordonare centrala (cortical cognitiv). Interrelatia dintre aceste sisteme determina perceptia si reactia afectiva si somatica la stimuli.

Descrierea si analiza acestor sisteme poate fi facuta în termeni ai etajelor sistemului nervos (fig. 4.1).

- Aferenta primara periferica. Nervii periferici contin fibre aferente al caror corp neuronal se afla în ganglionul spinal (pe radacina posterioara - senzitiva), în functie de diametru si gradul de mielinizare, care determina viteza de conducere, se disting trei tipuri de fibre:

- fibre A-beta, mielinizate, cu conducere rapida;

- fibre A-delta, mielinizate subtiri, cu conducere rapida si

- fibre C, nemielinizate, cu conducere lenta.

Fibrele A-beta servesc terminatiile corpusculare si transporta sensibilitatea tactila - atingere sau stimuli mobili. Stimularea lor nu produce durere. Sunt prezente în nervii cutanati si, dintre structurile profunde, ele servesc fusurile musculare si proprioceptorii capsulelor articulare si tendoanelor.

Fibrele A-delta si C se gasesc atât în nervii cutanati, cât si în cei ai structurilor somatice profunde si ai unor structuri viscerale (existând si tesuturi, cum ar fi corneea, inervate exclusiv de aceste fibre). Unele dintre aceste fibre raspund numai la stimuli termici, altele la stimuli mecanici, altele la ambele tipuri de stimulare si, în sfârsit, unele numai la stimuli deosebit de intensi, cu potenta lezionala. Stimularea electrica a acestor fibre produce durere (fibre nociceptive).

Fig. 4.1 - Mecanismul nervos al durerii. Cai ascendente ale sensibilitatii.' Cai descendente modulatorii.

Fibrele din toate aceste categorii realizeaza arborizatii de terminatii nervoase libere ce formeaza o