Evaluarea mersului în parapareza spastică

În numeroase sindroame neurologice există atitudini particulare imprimate de existenţa deficitului motor, a tulburărilor de tonus muscular, de adoptarea unei poziţii antalgice, de modificarea stării de conştienţă, de prezenţa unor mişcări involuntare, etc.

Ansamblul de simptome, provocate de leziunile fasciculului piramidal, pe traiectul encefalic sau medular, poarta numele de sindrom de neuron motor central sau sindrom piramidal. Apare in accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale si medulare, mielite, fracturi de rahis, scleroza laterala amiotrofica etc.

Semnele clinice principale constau in pareze sau paralizii ale miscarilor voluntare, cu sediul, de obicei, in partea opusa leziunii (datorita incrucisarii caii motorii).Paralizia este spasmodica, fie de la inceput, fie dupa o perioada scurta de paralizie flasca. Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate dupa prima perioada de diminuare (faza de soc). Semnul Babinski este prezent, tulburarile sfincteriene sunt obisnuite, iar atrofia musculara, absenta.

Paraplegia este paralizia celor doua membre inferioare. Cand deficitul motor este incomplet, se numeste parapareza.

Parapareza poate fi flasca sau spastica.

Paraparezele spastice pot fi întâlnite în leconevraxite, compresiuni medulare, sceroză laterală amiotrofică, în traumatisme, răni ale rahisului la bătrâni, în tetraplegia spastică din pahimeningita cervicală hipertrofică (Charcot – Joffrey), unde se produc tulburări de sensibilitate, durerişi amiotrofii Aran – Duchenne.

Parapareza spastică are un diagnostic mai bun ca parapareza flască.

Mobilitatea corpului este asigurată de neuronii motori centrali şi neuronii motori periferici, în care primul este ordonator şi eliberator al mobilităţii voluntare, iar al doilea un executor al ordinelor venite de la diferitele segmente ale nevroxului.

Tonusul muscular reprezintă starea de contracţie permanentă, bazală a muşchiului aflat în repaus. La menţinerea sa concură multiple formaţiuni ale sistemului nervos, astfel încât modificările sale în sensul exagerării sau diminuării sale se întâlnesc în variate sindroame neurologice.

Modificarea tonusului muscular se evidenţiază clinic prin schimbarea rezistenţei mecanice întâmpinate la mobilizarea pasivă a segmentelor de membre, precum şi prin modificarea amplitudinii mişcărilor pasive. Consistenţa muşchiului la palpare dă informaţii asupra tonusului muscular. Examinatorul imprimă pe rând toate articulaţiile, bolnavul păstrând în clinostatism un perfect repaus; examinatorul poate executa apoi palparea maselor musculare. Scăderea tonusului muscular (hipotonia) se manifestă clinic prin diminuarea rezistenţei întâmpinate la efectuarea mişcărilor pasive, precum şi prin augmentarea amplitudinii acestora. În mod normal la membrul inferior călcâiul atinge cu dificultate fesa în mod pasiv, iar membrul superior este dificil contactul dintre articulaţia radio-carpiană şi umăr. În cazul hipotoniei segmentelor responsive, acestea se realizează cu uşurinţă. Muşchiul hipoton prezintă la inspecţie un relief mai şters, este uneori căzut (de exemplu musculatura fesieră în discopatiile lombare) şi este flasc la palpare. Creşterea tonusului muscular (hipertonia) se exprima prin augmentarea rezistenţei întâmpinate la efectuarea mişcărilor pasive şi prin diminuarea amplitudinii acestora. Muşchiul hiperton apare bine reliefat şi ferm la palpare.

Cea mai frecventă situaţie clinică în care se întâlneşte hipertonia este legată de leziunea neuronului motor central – hipertonia piramidală sinonimă cu spasticitatea. Acest tip de hipertonie apare să fie ca tulburare tonigenă primară, fie urmează în mod obligatoriu unei hipotonii (în cazul leziunilor piramidale masive şi brutale amintite). Ea are intensitate diversă la diferite grupe musculare, la membrele superioare predominând pe flexori iar la cele inferioare pe extensori. O altă însuşire a hipertoniei peramidale este “elasticitatea”, adică tendinţa de revenire a unui segment de membru la poziţia iniţială, dacă aceasta a fost modificată de examinator printr-o mobilizare pasivă. Fenomenul “lamei de briceag” întâlnit în spasticitate constă în cedarea bruscă a hipertoniei la un moment dat în timpil efectuării mobilizării pasive. Hipertonia se asociază constant cu celelate semne ale sindromului de neuron motor central (deficit motor, hiperreflectivitate osteotendinoasă, clonus, Babinski,etc).

Prin reflex se înţelege un răspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitaţie.Substratul morfologic al reflexului este arcul reflex format din minim 2 neuroni: unul senzitiv (aferent sau receptor) şi altul motor (eferent sau efector). Modificarea reflexelor are loc în două circumstanţe fundamentale: în cazul lezării arcului reflex, precum şi în cazul lezării etajelor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, etc.)

Hiperreflectivitatea osteotendinoasă se manifestă prin amplitudinea şi bruscheţea mărită a răspunsurilor reflexe, care pot fi evidenţiate printr-o percuţie foarte uşoară, iar zonele reflexogene sunt mai extinse decât în mod normal. Reflexele sunt difuzate, astfel încât răspund şi alţi muşchi, care în mod normal nu se contractă. La augmentari foarte marcate, apare polichinezia, adică răspunsuri motorii multiple succesive la o singură excitaţie. Exagerarea reflexelor osteotendinoase apare în foarte multe afecţiuni în care este lezat fascicolul piramidal ( accidente vasculare cerebrale, imediat sau după o eventuală perioadă de hiporeflexie, în tumorile cerebrale, encefalite, scleroză în plăci, etc. ).