Fișă cardiologică

Date de pasaport :

Numele si prenumele :

Data si anul nasterii:12.11.1946.

Virsta:65 ani.

Sex: masculin

Nationalitatea: moldovean.

Locul de trai : or.Chisinau,sect.Buiucani,str.Deleanu 32/7

Starea civila : casatorit

Profesia:paznic la intreprinderea S.A «Gospodarasul ».

Data imbolnavirii: 11.03.2011

Data adresarii la medic: 12.03.2011

Data internarii: 12.03.2011

Diagnostic:

- De indreptare: Angor pectoral de efort.HTA moderata.

- La internare:Angor pectoral de efort.HTA moderata.Insuficienta cardiaca NYHA II.

- Clinica :Cardipatie ischemica.Angor pectoral de efort.HTA gr II cu risc aditional foarte inalt.Insuficienta cardiaca dupa NYHA II.

- Complicatii : fara complicatii.

II. Date subiective

Acuze:

La internare bolnavul acuza dureri cu localizare retrosternala,durerile sunt difuze,cu iradiere in umarul sting,pe margina interna a bratului,antebratului si utimile doua degete a minii stingi.Durerea are un caracter de constringere,apasare cu un discomfort retrosternal si de o intensitate medie.Accesele de durere sunt periodice si persista 10-15 min cu apritia lor la efort fizic-deplasare la serviciu.Ea diminueaza din intensitate pina la disparitie la oprirea din mers sau la administrarea nitroglicerinei sublingual.Bolnavul mai acuza starea de oboseala generala,transpiratii reci si tulburari de vedere in timpul accesului de durere.Dupa diminuarea durerilor anginoase acuza senzatii de ameteli,cefalee cu localizare frontala,tulburari auditive sub forma de acufene si senzatii de palpitatii.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Pacientul se considera bolnav de angor pectoral de circa 2 ani,cind primar a observat ca la efectuarea unor eforturi fizice mai intense si prelungite apar dureri cu localizare retrosternala,de o intensitate medie,cu un caracter de constringere si cu o durata de 2-3 min.Pe parcursul acestui timp pacientul nu s-a adresat la medical specialist si nici nu a urmat un tratament medicamentos,cuparea acceselor de durere aveau loc in repaus.In ultima saptamina intensitatea si durata durerilor a a crescut pina la 10 min cu o senzatie de “arsura” intensa retrosternala si care ceda cu greu in repaus.De HTA esentiala pacientul se considera bolnav de circa 12 ani care a fost diagnosticata primar la un examen de rutina.Tratament medicamentos a urmat la domiciliu cu pastille de Captopril si Nifedipina.La data de 11.03.2011 acuzele pacientului s-au intetit,TA atingea valori de 180/110 mm Hg,ceea ce l-a detrminat pe data de 12.03.2011 sa solicite serviciul de urgent,ulterior fiind internat in sectia de cardiologie a spitalului municipal”Sfinta Treime” pentru investigatii si tratament.

Istoricul vietii bolnavului (anamnesis vitae): Pacientul s-a nascut şi a locuit toata viata in or.Chisinau.In copilarie nu a suferit traume si leziuni majore. A lucrat in calitate de contabil timp de 20 ani,de 5 ani lucreaza in calitate de paznic la intreprinderea S.A « Gospodarasul « .Conditiile de munca au fost si sunt satisfacatoare,fara accidente de serviciu.Regimul alimentar este respectat cu o alimentatie suficienta,biologic echilibrata. Conditii de trai satisfacatoare. Alcool consuma in cantitati moderate si ocazional.Fumator de 30 de ani cu o medie de 1 pachet/zi. Contact cu bolnavi cu tuberculoza, boli venerice in anamneza – neaga.Nu a suportat interventii chirurgicale.Alte boli nu prezinta in anamneza.alergie la medicamente sau alte produse-neaga. Anamneza eredocolaterală prezinta :tatal a suferit de hipertensiune arteriala si decesul s-a soldat in baza unui infarct miocardic,mama sanatoasa.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:

Starea generala a bolnavului este de gravitate medie.Tipul constitutional este normostenic ( unghiul epigastral este de 90° ). Pozitia bolnavului este fortata,imobilizat de durere « pozitia spectatorului de vitrina »Constiinta este pastrata,obnubilata, expresia fetei – ne obisnuita..Ganglionii limfatici nu sunt mariti.

B. Examinarea pe sisteme de organe :

Pielea si mucoasele vizibile :

Pilea este pala,cu transpiratii reci,elasticitatea pastrata,turgorul normal.Mucoasele vizibile sunt roz – pale.Parul si unghiile normale.Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba umeda, fara depuneri..