Model caz clinic - Anestezie-terapie intensivă

Am avut de examinat pacientul M. A ,in varsta de 75 de ani,sex feminin, din Targu Mures, pensionara, de 71 kg, inaltime 160 cm, BMI 27.73, Grup sangvin AB IV Rh -.

Pacienta s-a internat in clinica de Anestezie Terapie Intensiva in regim de urgenta in data de 08.04.2017,cu diagnosticul de SCR Fibrilatie ventriculara resuscitate,Soc cardiogen,IMA postero-inferior STEMI Killip IV, CIC,FIA ,pentru stop cardiorespirator resuscitat,stare generala influentata,transpiratii,varsaturi debutate cu 2 ore anterior internarii.

Nu se pot preciza antecedentele pacientului.

Istoricul bolii de baza- Pacienta internata in regim de urgenta, intubata oro-traheal si ventilata mecanic,dupa stop cardio-respirator prin TV resuscitat. In electrocardiografie se evidentiaza elevarea segmentului ST 45 mm in D II,D III, aVF, si subdenivelarea segmentului ST 2-4 mm in V2-V6,D I, aVL,TA - 80/40 mm Hg pe drublu support inotropic cu Dobutamina 10 micrograme/kg/min si NA 0,5 micrograme/kg/min, AV 50/min, verosimil tabloul unui Sindrom coronarian acut.

La examenul clinic am constatat starea de constienta profund influentata,scor Glasgow 3, pozitie in decubit dorsal,constitutie normostenica,tegumente si mucoase palide,reci,transpirate,facies palid,suferind,fanere corespunzatoare varstei si sexului,tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat,sistem ganglionar fara ganglion superficiali palpabili,sistem osteo-articular apparent integru,sistem muscular hipoton,hipokinetic.

Curba febrila:

08.04.2017 - 37,1◦ C

09.04.2017 - 37,0 ◦ C

10.04.2017 - 36.8 ◦ C

11.04.2017 - 36,9 ◦ C

12.04.2017 - 37.1 ◦ C

13.04.2017 - 36,9◦ C

14.04.2017 - 36,8◦ C

La examenul pe aparate si sisteme:

1.Aparat respirator :

- Clinic: Torace normal conformat,participa simetric la miscarile respiratorii, MV present bilateral, raluri de staza pulmonara in mai mult de ½ din campurile pulmonare.

- Paraclinic:Rx pulmonar de control pentru CVC.

- Pacienta ventilata CPAP

∆PASB-12 FiO2 - 0.4 PEEP- 5 VT- 663 VTr- 664 Ppeak-17 Pmean -8

2.Aparat cardio-vascular:

- Clinic: Soc apexian in spatiul V intercostal hemitorace stang, zgomote cardiac aritmice, AV 120 bpm,TA 80/60 mm Hg pe dublu suport inotropic

- Paraclinic : IC normal,Dedimeri > 5.00 micrograme/Ml FEU , CPK : 5,573,00 U/L, LDH: 1,354 U/L,ECG: FIA cu AV 70-80/min,supradenivelare segment ST 3-4mm in D2,D3,Avf cu imagine in oglinda - subdenivelare de segement ST 2-3mm in D1,Avl, V3-V6. In 8.04.2017 se decide explorare coronarografica de urgenta. La intrarea in sala pacienta este in soc cardiogen AV 50/min,TA nemasurabila.Se creste doza de inotropic si vasoactiv la doza maxima (1mg/kg/min,si 200 micrograme /kg/min Dobutamina).Se adauga 1 mg Adrenalina si se efectueaza MCE pentru sustinere hemodinamica.Coronarografie dr: Cat guiding JR 4 ACD prezinta stenoza subocluziva cu continut trombotic ,ACD cu traiect intens ateromatos.PTCA: Se efectueaza trombectomie urmata de implantare de stent 4x 23mm cu refacerea lumenului vascular,fara stenoz reziduala,flux present pana dista( fluxul coronarian insufficient apreciabil datorita socului cardiogenprezent si a instabilitatii hemodinamice severe). Coronarografie stanga:cat. Diagnostic JL 3,5: coronarografie efectuata in timpul manevrelor de resuscitare ,pe MCE. TACS permeabil ,fara leziuni semnificative angiographic se evidentieaza traiectul ACX infiltrat ateromatos dar fara stenoze semnificative angiographic ,ADA se vizulizeaza pana in segmental mediu fara leziuni semnificative angiographic,infiltrate ats. Difuz. Sistem diagonal permeabil. Intraprocedural pacienta prezinta in continuare instabilitate hemonidamica, fara raspuns la adminitrare de inotropice in doza maxima V 55-60/min (FIA).In acest context se decide montarea cardiostimularii temporare din VD cu AV 100/min,se continua MCE ,se adminitreaza 2 fiole Adrenalina,ulterior pacienta prezinta stabilizarea parametrilor hemodinamici: TA 140/80 mm Hg,( pe support inotropic si vasoactic maximal), si reluarea conduerii AV 130.min. (FIA).Pacienta este transferata in salonul 6 ATI. Recomandari: