Plan de îngrijire a pacientei gravide

CULEGEREA DATELOR

Nume şi prenume: Ion Ioana

Data naşterii:23.09.1984

Domiciliu: urban (București)

Naţionalitatea: românǎ;

Ocupaţia: cadru didactic învațământ primar

Starea civilǎ:cǎsǎtoritǎ;

Grupa sanguinǎ şi Rh-ul:0І+;

Grupa sanguinǎ şi Rh-ul soţului: AII+;

Alergii: neaga;

Diagnostic medical la internare: IG IP, sarcinǎ 40 sǎptǎmâni, fǎt viu, membraneintacte, prezentaţie cranianǎ, contracţii uterine dureroase de intensitatemoderatǎ;

Diagnostic la 72 ore: naştere spontanǎ asistatǎ;

Data internǎrii:11.11.2017, ora 8:05;

Motivul internǎrii: CUD, polakiurie;

Greutate:69 kg;

Înalţime: 163 cm;

Examenul obiectiv: ritm cardiac normal, tegumente normal colorate, facies congestionat;

Examenul genito-urinar: leucoree, uter mǎrit, tuşeu vaginal;

Pacientǎ orientatǎ temporospaţial, ROT prezente.CUD şi BCF monitorizate

La examenul clinic/ inspectie pacienta prezenta abdomen destins de volum ocupat de uterul gravid;

Examenul sânilor: pigmentație specifică sarcinii;

Antecedente personale:

Fiziologice:menarhǎ la 14 ani, cicluri de tip regulat N= 0A=0

Patologice:neagǎ hepatita, TBC, Lues;

Istoricul bolii: pacienta s-a internat în data de 11.11.2017 cu diagnosticul IG IP, sarcinǎ 40 sǎptǎmâni, fǎt viu, membrane intacte, prezentaţie cranianǎ,CUD. A fost luatǎ în evidenţǎ la medical de familie în semestrul II desarcinǎ. A fost la control periodic la medicul de familie.

TA: 100/50 mmHg;

Expulzia fǎtului la ora 12:00;

Greutate:3700 grame;

Expulzia placentei la ora 12:20, 600 grame, integrǎ, sângerare 100 ml.;

Travaliu normal;Epiziotomie - epiziorafie.

Diagnostice de nursing pe perioada de travaliu:

1) Respiraţie inadecvata datoratǎ sarcinii, manifestatǎ prin inspiruri şiexpiruri scurte, rapide şi superficiale.

2) Eliminare inadecvatǎ cauzatǎ de compresiunea uterului gravid pe vezicaurinarǎ, manifestatǎ prin polakiurie.

3) Posturǎ inadecvatǎ din cauza travaliului, manifestatǎ prin durere înregiunea lombarǎ şi în partea inferioarǎ a abdomenului.

4) Pericol de epuizare fizicǎ din cauza contracţiilor uterine dureroase,manifestat prin neodihnirea între contracţii şi obosealǎ

Nevoi fundamentale afectate: Manifestări de dependență:

1.Nevoia de a respiraPolipnee

2.Nevoia de a eliminaPolakiurie

3.Nevoia de a avea o bună posturăDurere în partea inferioară a abdomenului si lombară

4.Nevoia de a evita pericoleleAgitație, neliniște, oboseală.

Obiective:

Pacienta să aibe un ritm respirator regulat

Atenuarea durerii localizate în abdomenul inferior și a disconfortului datorat micțiunilor frecvente.

Liniștirea pacientei, asigurarea suportului psihic și moral.

Educarea pacientei privind evitarea consumului energetic ce duce la oboseală și epuizare.

Intervenții autonome și delegate ale A.M.

A) General:

- preia pacienta nou internatǎ, verificǎ identitatea, toaleta personalǎ, ţinuta de spital şi o repartizeazǎ în salon, dupǎ informarea prealabilǎ a structurii secţiei şi drepturile sale în calitate de pacientǎ;

- prezintǎ medicului pacienta pentru examinare şi dǎ informaţii asupra stǎrii şi a simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizǎrii.

- identificǎ problemele de îngrijire a pacientei, monitorizeazǎ funcţiile vitale,stabileşte prioritǎţile pentru planul de îngrijire, evalueazǎ rezultatele obţinute pe care le înregistreazǎ în dosarul de îngrijiri;

- pregǎteşte pacienta pentru tehnici specifice, pentru investigaţii speciale sauchirurgicale;- administreazǎ medicaţia prescrisǎ de medic, recolteazǎ probe biologice pentru examene de laborator;

- pregǎteşte instrumentarul şi materialele în vederea sterilizǎrii;- pregǎteşte echipamentul, instrumentarul şi materialele sterile necesare intervenţiei;