Extras din referat
I. CULEGEREA DATELOR
Metode: - interviul
- observaţia
- studierea documentlor medicale
Surse: - directe: pacientul
- indirecte: - familia
- membrii echipei de îngrijire
- dosarul medical
I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE
Numele: S
Prenumele: I
Vârsta: 53 ani
Sex: F
Religie: ortodoxă
Naţionalitate: română
Stare civilă: căsătorită
Ocupaţie: pensionară
DATE VARIABILE
Domiciliu: urban
Condiţii de viaţă şi muncă: pacienta locuieşte împreună cu soţul într-un apartament cu 3 camere salubre
Gusturi personale şi obiceiuri: -mancaruri grase, produse lactate, fructe.
- serveste mese cu orar regulat
- bea o ceasca de cafea pe zi
- nu consumă alcool
Mod de petrecere a timpului liber: - vizioneaza emisiuni T.V
- face plimbari scurte in parc
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 84 Kg
Înălţime: 1,62 m
Grup Sanguin: B III
Rh: pozitiv
I.2.b. LIMITE SENZORIALE
Alergii: nu prezintă
Proteze: prezintă proteză dentară
Acuitate vizuală şi auditivă: hipermetropie
Somn: ore insuficiente de somn, somn agitat, treziri frecvente
Mobilitate: pacienta prezinta dificultate in a se mobiliza, oboseste repede
Alimentaţie: - este consumatoare de produse lactate, carne
- mancaruri grase, fructe , legume ;
- inapetenta
Eliminări: pacienta prezinta o diureza in cantitate de 1500ml/24h cu
5-6 mictiuni /zi
I.2.c. ANTCEDENTE HEREDOCOLATERALE
Tata – fără importanţă
Mama – fără importanţă
I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Fiziologice
Nașteri: 2
Avorturi: 0
Menarha: 12
Ultima menstră: 47
Neaga hepatita, TBC şi infectarea cu HIV în familie
Patologice
boli ale copilariei : varicela, rujeola
I.3. INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ
I.3.a. MOTIVELE INTERNĂRII
Pacienta internatata pe data de 12.01.2015 prezinta :
- dispnee, tahicardie
- frison
- tuse cu expectoratie
- temperatura 39° C
I.3.b. ISTORICUL BOLII
Pacienta cunoscuta hipertensiva si coronariana sub tratamentulsus mentionat, prezinta de 24 ore : dispnee, tuse, frison, junghi toracic, ameteli, tulburari de echilibru. In urma cu 3 zile : frison, catar nazal, fara tratament antibiotic.
I.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE
Pneumonie bazala dreapta
I.3.d. DATA INTERNĂRII
12 ianuarie 2015
I.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE
Stare generală: bună
Stare de conștiență: păstrată
Ap. respirator: -torace normal, R=22 resp/min
- suflu tubar
- raluri crepitante
Ap. cardio-vascular : - loja precordiala normal conformata
- TA=155/100mmHg ; AV=86 puls/min
Ap.digestiv : - abdomen suplu
- ficat, cai biliare, splina – nepalpabil
- cavitate bucala normal colorata, proteză dentară
Ap.uro-genital : - rinichi –nepalpabili
- diureza normala
Sistem ganglionar : - usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare
Tesut conjunctiv adipos : - in exces
Tegumente si mucoase : - palide, cu cicatrice palma dreapta - nu consuma alcool;
Alte examene: EKG, ECO
Preview document
Conținut arhivă zip
- Plan de Ingrijire - Pneumologie.doc