Planul de ingrijire colica biliară

Nume: D; Prenume: I.A

Vârstă:55 ani

Sex:M

Starea civilă:casatorit

Ocupatie:agent imobiliar

Religie: ortodoxa

Domiciliu: Craiova

Alergii cunoscute: neaga

Motivele internării: -durere la nivelul hipocondrului drept,cu iradiere in omoplatul drept

-greturi

-varsaturi

Antecedente heredo- colaterale -neaga

Antecedente personale, fiziologice si patologice: apendicectomie

Medicatie de fond inaintea internarii-neaga

Istoricul bolii: Pacient in varsta de 55 ani , cunoscut in antecedente cu apendicectomie se prezinta

la serviciul UPU acuzand dureri la nivelul hipocondrului drept,cu iradiere in

omoplatul drept,insotite de greturi si varsaturi.In urma simptomelor acuzate,a

examenului clinic si ecografiei se stabileste diagnosticul de colica biliara

litiazica ,pacientul fiind internat in sectia chirurgie pentru investigatii si

tratament corespunzator. Pacientul este propus pentru interventie chirurgicala in regim programat.Pacientul refuza deocamdata . interventia chirurgicala.

Examen clinic general: -stare generala:usor alterata

-stare de nutritie:supraponderal,obezitate gr.2,talie174cm,greutate107kg;

-stare de constienta:pastrata;

-tegumente si mucosae;normal colorate;

-tesut conjunctivo-adipos:bine reprezentat;

-sistem ganglionar:superficial,nepalpabil;

-sistem muscular:hipoton,hipokinnetic;

-sistem osteo-articular:integru morfo-functional;

-aparat respirator:CRS libere,torace normal conformat,MV

prezent bilateral,vv transmise bilateral;

-aparat cardio vascular: arie precordiala de aspect normal,soc a

apexian in spatial V I.C pe LMC stanga,artere pulsatile,vene

permeabile;

-aparat digestiv:abdomen normal conformat,mobil cu respiratia

dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept,fara tumori

palpabile,fara semene de iritatie peritoneala,fara clapotaj.TR-

relatii normale.Ficat,splina,cai biliare-relatii normale;

-aparat uro genital :relatii normale

-sistem nervos,endocrine,organe de simt:orientat temporo-

spatial,ROT,RFM prezente bilateral;