Practică - plan de îngrijire al pacientei cu AVC

CULEGEREA DATELOR

Surse de date:

- Directe: pacienta

- Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente medicale

Metode de culegere a datelor:

- Interviul

- Observatia

- Studiul documentelor medicale

- Colaborarea cu echipa de ingrijire

I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

Date relative stabile

Nume: P

Prenume: V

Varsta: 74 ani

Sex: femin

Religie ortodoxa

Nationalitate: romana

Stare civila: vaduva

Ocupatie: pensionara

Date variabile

Domiciliul: mediul rural

Conditii de viata si munca:locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.

Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni TV

I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a.Date antropometrice

Greutate:60kg

Talie:1,60m

Grup sanguine:A II

Rh:+

1.2.b. LIMITE SENZORIALE

Alergii: nu prezinta

Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: relativ diminuate

Somn: linistit

Mobilitate: diminuata

Alimentatie:in deficit

Eliminari: incontinenta urinara

1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie

1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE

-FIZIOLOGICE:

-menarha-la 13 ani;

-menopauza –la 54 ani;

-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1

PATOLOGICE:

-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. MOTIVELE INTERNARII

-deficit motor hemicorp stang

1.3.b. ISTORICUL BOLII

Pacienta P V , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate.

1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE

AVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA

1.3.d. DATA INTERNARII

24.02.2010 ora 9:15

1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE

STARE GENERALA: mediocra

STARE DE NUTRITIE: buna

FACIES: asimetric

TEGUMENTE: normale

MUCOASE: normale

SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeaza

SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat

SISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobil

APARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluri

APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min APARAT DIGESTIV: abdomen suplu ,

FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normale

APARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- crome

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fara semen meningiene, hemiplegie stanga , pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv –membru stang

SECTIA RADIOIMAGISTICA

DIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragic

REGIUNE EXAMINATA:craniu

REZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

I.2. Analiza si interpretarea datelor

I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Manifestari de dependenta Surse de dificultate Nota

A respire si a avea o buna circulatie Mucoasa respiratorie roz, umeda.

Ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare.

Tegumente calde. Fibrilatie atriala

HTA Tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale foarte rapide

400-500/min 2

A bea si a manca Prezinta senzatie de foame si sete.

Mucoasa bucala roz.

. Disfagie

Consum redus de lichide Dezechilibru neurologic: 2

A elimina Urini normocrome

Miros specific Incontinenta urinara Afectiune neurologica 2

A se misca si a avea o buna postura Decubit dorsal cu o perna subtire Dificultate de a se mobilize, de a merge. Alterarea centrilor nervosi 2

A dormi si a se odihni Timp liber, relaxare.. Disconfort senzatie de neplacere fizica si psihica Hemiplegie, edem cerebral 2

A se imbraca si dezbraca Vesminte adecvate climatului. Dificultate de a imbraca si dezbraca Diminuarea motricitatii membrelor superioare: 2

A mentine temperature corpului in limite normale Stare afebrila 1