Tratamentul Afecțiunilor Șoldului

Tratamentul afectiunilor soldului

Optiunile chirurgicale conventionale disponibile pentru abordarea traumatismelor si a afectiunilor articulatiei soldului - având drept scop primar îmbunatatirea functiei locomotorii - sunt, adeseori, traumatizante si extrem de complexe. Pentru a depasi aceste dificultati, am pus la punct o serie de strategii terapeutice, având la baza dispozitivul autorului. Tehnicile noastre au drept scop reducerea necesitatii expunerii chirurgicale, scurtarea perioadei de tratament si îmbunatatirea sanselor de a obtine un rezultat bun.

Primul capitol din aceasta sectiune va trata fracturile colului femural. Capitolele urmtoare vor trata abordarea noastra în cazurile de pseudartroza femurala proximala, luxatiile de sold congenitale si post traumatice, coxa vara, coxartroza si alte afectiuni înrudite.

Pâna în luna mai 1990, experienta noastra se bazeaza pe un numar de 2166 de pacienti, cu vârste cuprinse între 5 si 87 de ani. În acest grup intra 482 de copii cu vârste sub 15 ani, la data începerii tratamentului (Tabel 1).

Tabel 1. Distributia pacientilor cu afectiuni ale soldului

Numar de pacienti

Total Copii sub 14 ani

1. Fractura de col femural 97 4

2. Pseudartroza de col femural 379 10

3. Defecte de femur proximal 294 26

4. Coxa vara 206 99

5. Luxatie congenitala de sold 395 244

6. Luxatie patologica de sold 207 71

7. Coxartroza deformanta 278 14

8. Anchiloza de sold 310 14

Total 2166 482

14. Fracturile colului femural

Fixarea interna a fracturilor de col femural nu asigura sudarea; pe de alta parte, interventia chirurgicala poate reduce aportul sangvin deja compromis. În plus, exista o serie de factori cunoscuti, care întârzie vindecarea fracturilor de sold, inclusiv contactul suboptim si imobilizarea fragmentelor, prezenta lichidului sinovial la locul fracturii si absenta periostului în jurul colului femural. Scopul osteosintezei în fracturile de col femural este reducerea adecvata a fracturii, urmata de compresiunea interfragmentara, pâna la sudare.

Dispozitivul nostru permite chirurgului sa obtina atât fixarea stabila, cât si compresiunea interfragmentara continua, fara necesitatea expunerii pacientului la o interventie chirurgicala deschisa. Aceasta metoda este îndeosebi utila pacientilor de vârste înaintate, care nu ar suporta o interventie chirurgicala majora.

Înainte de aplicarea unui fixator extern în cazul unui sold fracturat, chirurgul trebuie sa obtina reducerea anatomica. Noi reducem fracturile de sold prin tractiune scheletala. Mai întâi, inseram un cablu în femurul distal. Acest cablu este fixat în tensiune de un inel sau de un semi inel, legat la unul sau doua cabluri de tractiune (fig. 14.1). Apoi reducem fractura, cu aplicarea tractiunii; majoritatea fracturilor recente pot fi reduse cu aceasta manevra. În cazurile neglijate  si în unele cazuri recente  poate fi necesara reducerea fracturii cu ajutorul dispozitivului nostru. Primul pas este inserarea a doua cabluri încrucisate cu oliva de fiecare parte a capului femural sau în portiunea adiacenta colului femural. Un cablu trebuie orientat în directie antero-posterioara, iar celalalt, în plan medio-lateral. Fixam aceste cabluri la o arcada femurala. Apoi inseram înca o pereche de cabluri încrucisate cu oliva în regiunea subtrohanteriana, într un plan oblic sagital (fig. 14.2). Aceste cabluri se fixeaza la o a doua arcada, cu dispozitiv de tractiune cu surub. Apoi se conecteaza ambele arcade la un inel, prin tije de fixare. Aceasta configuratie permite repozitionarea fragmentului distal, relativ la capul femural, în orice directie: anterior-posterior, proximal-distal sau medial-lateral. Reducerea se obtine prin tractionarea cablului corespunzator, prin curbarea si tensionarea cablurilor sau, daca este necesar, prin deplasarea arcadelor si a inelului unul fata de celalalt (fig. 14.3). Dupa confirmarea radiologica (în incidenta antero-posterioara si laterala) a reducerii, se insereaza cabluri transfixiante prin locul de fractura, cu ajutorul unor markeri radio opaci (cabluri) plasati de a lungul fetelor anterioara si posterioara a colului femural (fig. 14.4).

Compresiunea interfragmentara se poate obtine în mai multe moduri, în functie de nivelul si de tipul fracturii. În fracturile de col femural transcervicale si bazilare, compresiunea interfragmentara se obtine prin inserarea a unul sau doua cabluri curbe prin colul femural, catre fragmentul proximal, în plan sagital, în plus fata de cablurile care transfixiaza deja fractura (fig. 14.5a). Inseram o a doua pereche de cabluri, fixate la placi, prin baza trohanterului mare, în plan sagital, pentru a asigura o contra tractiune. Cablurile ce transfixiaza colul femural sunt prinse în tensiune la dispozitiv, asigurând compresiunea interfragmentara la locul fracturii.

În cazurile fracturilor subcapitale, compresiunea interfragmentara este ceva mai dificil de asigurat. Noi inseram trei sau patru cabluri prin locul fracturii, paralele cu axul colului femural, protruzionând usor în capul femural (fig. 14.5b). (Se simte o modificare a rezistentei la înaintare, în momentul în care cablul trece prin placa subcondrala a capului femural.) Dupa ce cablurile sunt fixate la cadru, facem flexia coapsei la 70 90°, curbând astfel vârfurile cablurilor; acest lucru creeaza mici cârlige la capetele cablurilor, prevenind retragerea lor la aplicarea tractiunii (fig. 14.5c). Un cablu transversal poate fi adaugat, pentru obtinerea unei stabilitati suplimentare (fig. 14.5d). Tehnicile pot fi combinate (fig. 14.5e).

Daca este necesara corectia suplimentara a unghiului colului femural  precum în cazurile fracturilor neglijate  trebuie adaugat un inel suplimentar la configuratia de contra-tractiune. Angularea inelului proximal fata de cel distal corecteaza angulatia colului femural. Poate fi necesara îndepartarea si reinsertia cablurilor transfixiante, dupa reducere (fig. 14.6).

O alta varianta a configuratiei poate fi utilizata pentru asigurarea compresiunii interfragmentare fara necesitatea penetrarii cartilajului articular al capului femural (fig. 14.7a). La inserarea celor patru cabluri prin locul fracturii, le directionam unul catre celalalt, în asa fel încât sa se încruciseze în interiorul capului femural, formând un fel de piramida cu vârful în interiorul capului femural. Capetele exterioare ale acestor cabluri sunt fixate la un ansamblu cu dispozitiv de tractiune cu surub. Strângerea suruburilor creeaza o forta de tractiune asupra capului femural, asigurând compresiunea interfragmentara. Diagrama din fig. 14.7b demonstreaza cum forta de tractiune (P) este contracarata de momentul rotatiei (M), asigurând compresiunea la locul fracturii.

La nevoie, stabilitatea configuratiei fixatorului poate fi îmbunatatita prin adaugarea unui al doilea nivel de fixare, la fragmentul distal (fig. 14.7c, d).

Tehnica asigurarii compresiunii interfragmentare este ilustrata de cazul unui pacient de 25 de ani cu fractura subcapitala, ca urmare a unei caderi. Am obtinut reducerea anatomica cu tractiune scheletala, înainte de aplicarea dispozitivului (fig. 14.8). Fractura s a sudat în numai 50 de zile. La 1 an si 5 ani dupa tratament, rezultatul functional era foarte bun.

15. Pseudartroza colului femural

Tactica terapeutica în cazurile de pseudartroza a colului femural trebuie sa ia în considerare nu doar obtinerea sudarii osoase, ci si urmatoarele criterii (fig. 15.1):