Traumatismele Obstetricale

Traumatismele obstreticale sunt toate leziunile traumatice, mecanice si chimice (hipoxică) care apar in timpul nasterii.

Ele sunt de cele mai multe ori consecinţa forţelor mecanice (compresiune sau tracţiune) care acţionează asupra extremităţii craniene în timpul naşterii. Aceste traumatisme pot fi rezultatul deficienţei actului medical sau pot apărea chiar la un practician competent.

Incidenţa este estimată la 2-7‰ de nou-născuţi vii. Aceasta valoare este în scădere datorită progreselor şi perfecţionării asistenţei la naştere.

Mortalitatea este de 2-3% din totalitatea deceselor neonatale, 5-8 /100.000 prin traumatism obstetrical şi 25/100.000 prin hipoxie.

Factori de risc:

Procesul naşterii este un complex de compresiuni, contracţii, torsiuni şi tracţiuni. Când dimensiunile fetale, prezentaţia sau imaturitatea fetală complică aceste procese, asemenea forţe pot conduce la contuzii, edeme, hemoragii, fracturi. La acestea se adaugă eventualul traumatism produs de necesitatea în unele cazuri a intervenţiei forcepsului sau manevrelor manuale de extracţie.

Următoarele circumstanţe pot creşte riscul traumatismelor la naştere şi pot acţiona sinergic:

1. Primiparitatea

2. Talia mică a mamei

3. Vârsta extremă a mamei (< 15 ani sau > 30 ani)

4. Distocii de canal dur si/sau de canal moale

5. Travaliu prelungit sau precipitat

6. Oligohidramnios

7. Prezentaţii anormale

8. Manevre obstetricale (aplicaţie de forceps, ventuza obstetricală, versiuni, extrageri).

9. Greutatea foarte mică la naştere sau prematuritatea extremă

10. Macrosomia

11. Hidrocefalia

12. Anomalii fetale.

I. TRAUMATISME ALE EXTREMITĂŢII CEFALICE

Bosa sero-sanguinolentă(caput succedaneum) este difuză, uneori echimotică, tumefacţie edematoasă a ţesuturilor moi de la nivelul părţii prezentate a craniului. Se poate extinde peste linia mediană şi peste liniile de sutură. Edemul dispare în cîteva zile de viaţă. Tumefieri asemănătoare, decolorate şi deformări ale feţei sunt observate în prezentaţia facială. Nu necesită tratament specific, dar dacă există echimoze extinse este indicată fototerapia pentru hiperbilirubinemie. Modelarea capului la nivelul oaselor parietale sunt frecvent asociate cu bosa-sero-sanguinolentă şi devin mai evidente după ce bosa se resoarbe. Rar o astfel de hemoragie poate duce la şoc şi necesită transfuzie de sânge.

Cefalhematomul este o hemoragie subperiostală, limitată întotdeauna de aria unui os cranian, nedepăşind niciodată linia suturilor. Nu există decolare la nivelul scalpului şi tumefierea nu este de obicei vizibilă decât după cîteva oare de la naştere, deoarece sângerarea subperiostală este un proces lent. Se poate asocia cu fractura craniană liniară, cu o frecvenţă de 5-20%. Cefalhematomul se resoarbe în 2 săptămâni – 3 luni în funcţie de dimensiunile lui. Pot apărea calcificări după 2 săptămâni.

Cefalhematomul nu necesită tratament. La aceşti pacienţi trebuie urmărite bilirubinemia şi hematocritul. Incizia şi drenajul sunt contraindicate, deoarece există riscul infecţiei. Rar poate rezulta din sângerare masivă necesitând transfuzie. De asemenea, poate fi asociat cu coagulopatie şi hemoragie intracraniană.

Eritem, escoriaţii, echimoze şi necroza ţesutului adipos subcutanat de la nivelul feţei sau pielii păroase a capului pot fi văzute după aplicarea de forceps sau extracţie cu vacuum. Localizarea lor depinde de aria de aplicare a forcepsului. Echimozele pot fi văzute după naştere laborioasă şi ocazional la prematuri fără o cauză aparentă.

Hemoragiile subconjuctivale şi retiniene sunt frecvente şi peteşiile de la nivelul capului sunt comune. Apar posibil secundar creşterii bruşte a presiunii intratoracice în timpul pasajului toracelui prin canalul pelvi-genital.

Fracturile oaselor craniului – pot apărea din cauza presiunii realizate de forceps, simfiza pubiană, promontoriu. Fracturile lineare sunt cele mai comune, fără simptomatologie şi nu necesită tratament. Fracturile cu înfundare sunt asemănătoare cu senzaţia unei mingi de ping-pong, frecvent sunt o complicaţie a aplicării forcepsului. Clinic, nou-născutul este asimptomatic dacă nu se asociază traumatism intracranian. Fractura osului occipital, aproape întotdeauna cauzează hemoragii fatale din cauza ruperii principalelor sinusuri vasculare. Poate rezulta în timpul naşterii şi prezentaţiei pelviene prin tracţiune cu hiperextensia coloanei vertebrale la nou-născutul cu capul fixat în pelvis.

Majoritatea hemoragiilor extracraniene se rezolvă spontan, necesitând numai observaţie. Hemoragiile importante, care pot produce anemie şi secundar hipotensiune şi hiperbilirubinemie necesită transfuzii de sânge şi fototerapie pentru icter. Infecţia hematoamelor extracraniene este rară dacă tegumentele sunt integre. Cefalhematoamele pot fi asociate cu fracturi craniene şi este necesară radiografie craniană şi CT.