Demența

Definirea conceptului. Demenţa reprezintă tulburarea mentală caracterizată prin dezvoltarea unor deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei şi cel puţin una dintre următoarele perturbări cognitive: afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare în funcţia de execuţie.

Caracterizată printr-o evoluţie iremediabil progresivă a acestui deficit, demenţa se datorează în general unei afecţiuni cerebrale organice mai mult sau mai puţin difuze, de natură abiotrofică, vasculară, infecţioasă, traumatică, toxică sau infecţioasă.

Evoluţia conceptului de demenţă. Conceptul de demenţă s-a desprins treptat dintr-un cadru nosologic foarte larg pornind de la cuvântul latin dementia care însemna „nebunie”. El se opunea lui amentia („absenţa spiritului”), având un caracter mai limitat, care se raporta la deficienţa mentală congenitală. E. Esquirol consideră că „demenţa îl privează pe om de facultatea de a percepe obiectele, de a sesiza raporturile dintre ele, de a le compara, de a păstra amintirea lor completă, de unde rezultă imposibilitatea de a raţiona corect”, opunând-o clar idioţeniei, care este congenitală, prin comparaţia celebră şi întru totul conformă cu stilul politic al epocii: idiotul a fost întotdeauna sărac, în timp ce dementul este un bogat care s-a ruinat.

Cadrul demeţei se lărgeşte brusc cu demenţa precoce a lui Kraepelin, ajungând până la demenţa infantilă a lui Heller şi chiar demenţa foarte precoce a lui Sanctis, acoperind în cele din urmă aproape tot câmpul psihozelor cronice, atât la adult, cât şi la copil. Pornind de la lucrările lui A. Alzheimer, Klippel şi Binswanger şi totodată, din pricina dispariţiei, cel puţin parţiale, a demenţei vesanice datorită ameliorării condiţiilor de tratament al psihoticilor, termenul de demenţă a fost rezervat treptat stărilor dobândite de diminuare mentală globală (adică afectând ansamblul facultăţilor psihice) alterând, odată cu afectivitatea bolnavului, comportamentele sociale, caracterizate printr-o evoluţie iremediabil progresivă a acestui deficit, având o cauză organică: toxică, traumatică, infecţioasă, tumorală, vasculară şi, în special, abiotrofică cerebrală.

Potrivit DSM IV TR, criteriile de diagnostic pentru demenţă sunt:

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele:

1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacităţii de a învăţa o informaţie nouă ori de a evoca o informaţie învăţată anterior);

2. una (sau mai multe) din următoarele perturbări cognitive:

- afazie (perturbare de limbaj);

- apraxie (deteriorarea capacităţii de a realiza activităţi motorii, în dispreţul funcţiei motorii intacte);

- agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiectele, în dispreţul funcţiei senzoriale intacte);

- perturbare în funcţia de execuţie (adică, în planificare, organizare, secvenţiere, abstractizare).

B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 şi A2 cauzează, fiecare, o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau profesională şi reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare.

C. Evoluţia este caracterizată prin debutul gradual şi deplin cognitiv continuu.

D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezultă proba că perturbarea are una dintre etiologii: traumatism cranian, maladie cerebrovasculară, maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normală, tumoră cerebrală; anumite condiţii sistemice, cunoscute a cauza demenţa: hipotiroidism, deficienţa de vitamina B12 sau de acid folic, deficienţa de niacină, hipercalcemie, neurosifilisul, infecţia cu HIV; condiţii induse de o substanţă.

E. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui delirium.

F. Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare de pe axa I (de ex. tulburarea depresivă majoră, schizofrenia).

Tabloul clinic şi stadiile demenţei. Din punct de vedere clinic, debutul este insidios, lent, progresiv, adesea greu de precizat cronologic. Este marcat printr-un deficit mnezic global care se agravează lent, fără fabulaţie şi fără falsă recunoaştere (în acest stadiu) şi printr-o dezorientare spaţială dintr-o dată destul de intensă. Încă din acest stadiu se observă un deficit mental global. Memoria de fixare este cea dintâi afectată. După cum notează cu insistenţă Baruk, „bolnavul face tot ce poate pentru a-şi ascunde tulburările” şi păstrează întru câtva „faţada”. El caută să facă „impresie bună”. Utilizează perifraze pentru a-şi ascunde deficienţa, încercând să eludeze întrebările delicate şi poate să-şi umple lacunele cu elemente confabulate, în general destul de sărace. Activitatea psihomotorie este încetinită, fiind însoţită de o apatie progresivă şi indiferenţă, nuanţată uneori de izbucniri de mânie sau de anxietate.

Uneori, se mai constată şi un debut cu tulburări psihotice de tip confuzo-oniric, halucinaţii diverse sau idei delirante, puţin structurate, pe teme de prejudiciu sau gelozie, onirice, cu fenomene halucinatorii mai ales nocturne sau chiar cu agitaţie cu turbulenţă şi agresivitate faţă de anturaj. Este necesar să se insiste asupra tulburărilor de somn şi a vigilenţei, care sunt responsabile de onirism. Există frecvent o depresie cronică ce deschide tabloul. Această stare depresivă, numită de involuţie, reprezintă o diminuare psihică agravată treptat, care poate pune în discuţie diagnosticul de pseudodemenţă.

Încă din acest stadiu, gândirea simbolică poate fi afectată. Această afectare este răspunzătoare pentru tulburările praxiilor, a scrisului, a cititului şi, uneori, chiar a limbajului. Nu este vorba despre o adevărată apraxie sau afazie, ci despre dificultăţi întâmpinate în înţelegerea simbolică a consemnelor şi în activitatea operatorie. Aici se situează deficitul gândirii reprezentative, operatorii sau instrumentale.

Însă, evoluţia poate avea şi un început brutal, ca urmare a unei decompensări bruşte sau a unei căderi psihice, consecinţă a unei imposibilităţi de adaptare la o situaţie traumatizantă sau doar prea nouă (schimbarea cadrului de existenţă, cum ar fi spitalizarea). Această reacţie catastrofică se traduce printr-o stare de confuzie anxioasă gravă cu dezorientare spaţio-temporală completă şi tulburări neurovegetative uneori foarte grave. Căderea psihică, odată vindecată, poate fi urmată de o întoarcere la starea normală, dar uneori precipită un proces demenţial până atunci latent.