Hemostază secundară - coagularea

Scopul hemostazei secundare este producerea cheagului de fibrina pentru a inchide o leziune vasculara.

Procesul este initiat cand celulele purtatoare de Factor Tisular – tromboplastina tisulara - F III (TFBC – miocite, fibroblasti - cel adventicei, cel gliale, cel stromale, cel epidermale; tesuturi bogate in TF – creier, plaman, uter, placenta) sunt expuse sangelui, secundar unei leziuni vasculare. TF este receptor si activator pt. F VII plasmatic care se activeaza la F VIIa (e implicat si F Xa + autoclivare). Complexul TF/FVIIa (tenaza caii extrinseci) este localizat la nivelul TFBC si: activeaza F X si F IX.

F Xa format la niv. TFBC interactioneaza cu cofactorul sau = FVa (activat in prealabil de F Xa) pentru a forma complexul protrombinazic suficient pentru a genera mici cantitati de trombina (F IIa) in apropierea TFBC.

Cantitatile scazute de trombina generate pe cel purtatoare de TF realizeaza: activarea plachetara, activeaza F V, F VIII, F XI. Activitatea F Xa format complexul TF/F VIIa este limitata la niv. TFBC iar F Xa care difuzeaza pe pe suprafata celulara este rapid inactivat de TFPI si AntiTrombina (AT).

Spre deosebire de F Xa, F IXa format de complexul TF/F VIIa se formeaza pe suprafata plachetelor activate din apropierea cel. purtatoare de TF si poate difuza pe suprafata cel adiacente pentru ca nu este inhibat de TFPI.

Plachetele joaca un rol major in localizarea reactiilor coagularii in zona leziunii pentru ca plachetele adera si agrega strict la nivelul leziunii vasculare.

Odata plachetele activate, cofactorii F VIIIa, F Va (activati de trombina – F IIa) sunt rapid localizati la nivelul membranei plachetare – legarea cofactorilor fiind mediata in mare parte de expunerea fosfatidil serinei printr-un proces de flip-flop de pe fata interna pe cea externa a mb. plachetare formandu-se tromboplastina plachetara = fosfolipid din mb. plachetara =FP3). Tromboplastina partiala este echivalentul trombolastinei plachetare.

F IXa (format sub actiunea complex TF/F VIIa) se ataseaza de suprafata mb. a plachetelor activate prin receptori specifici si se incurajeaza formarea de complexe active F IXa/F VIIIa care, alaturi de FP3 (fosfolipide mb. – fosfatidil serina) si in prezenta 〖Ca〗^(2+), constituie tenaza plachetara = tenaza caii intrinseci.

Tenaza plachetara recruteaza F X din plasma si il activeaza la F Xa la suprafata plachetelor activate.

FXa se asociaza cu cofactorul sau F Va alaturi de FP3 in prezenta 〖Ca〗^(2+) formand protrombinaza (complexul protrombinazic) care genereaza trombina in cantitati suficiente pentru a cliva fibrinogenul si a forma cheagul de fibrina. Fibrinogenul prezinta un domeniu central (E) si doua domenii (D) periferice. Trombina se leaga de domeniul central al Fbg. si prin proteoliza desprinde cate 2 fibrinopeptide A si B expunand situsurile de legare pentru domeniul D ai altor monomeri de fibrina formandu-se protofibrile interconectate cu aspect cross-linked, insolubile. Trombina care formeaza fibrina si initiaza polimerizarea fibrinei activeaza si F XIII care stabilizeaza polimerul de fibrina.

Trombina (F IIa) are urmatoarele actiuni:

cliveaza fibrinogenul (F I) la fibrina (F Ia)

activeaza F XIII → F XIIIa: asigura cross-link-area fibrinei si formarea cheagului impermeabil

activeaza cofactorii F VIII, F V

activeaza F XI atasat de mb. plachetara→F XIa

legata de trombomodulina activeaza proteina C care in complex cu cofactorul sau prot. S cliveaza F VIIIa si F Va.

legata de trombomodulina activeaza TAFI – indeparteaza lizina si arginina carboxiterminala din produsii de degragare ai fibrinei impiedicand astfel activarea plasminogenului la plasmina si inhiband fibrinoliza

F XI se ataseaza de suprafata plachetelor activate (prin receptor specific GP IX) si este activat de trombina intr-un proces de amplificare – mecanicm de booster – pentru a creste generarea de trombina (probabil pentru a asigura activitatea TAFI si a proteja cheagul nou format de fibrinoliza).

F XIa in prezenta 〖Ca〗^(2+) activeaza F IX.

Acest rol de booster al F XI este sugerat si de faptul ca deficite severe de F XI (hemofilia C) nu conduc la hemoragii comparabile cu cele din deficiul de F VIII sau F IX (hemofilia A/B) deci exista o activitate tenazica bazala suficienta pentru activarea F X si formarea de trombina necesara formarii cheagului de fibrina.

In vitro F XI este activat si de F XIIa generat prin activarea de contact a coagularii care presupune interactiuni proteine-proteine dar si proteine-suprafata (in vivo aceasta activare exista dar este nesemnificativa)

F XI alaturi de F XII, HMWK (kininogen cu greutate moleculara mare), PK (precalicreina) formeaza sistemul activarii de contact. F XII prezinta spre capatul N terminal o zona intens electropozitiva (histidina, glicina, lizina) prin care se ataseaza usor de suprafetele electronegative (colagenul subendotelial expus secundar unei leziuni vasculare sau sticla in vitro) – simpla atasare a F XII determina o slaba activare a acestuia. Activarea F XII cea mai eficienta este scindarea in zona leg. disulfidice dinspre capatul carboxi-terminal efectuata de kalikreina si/sau plasmina rezultand F XIIalfa; sub actiunea C1s este scindat in afara leg. disulfidice rezultand F XIIbeta (activator mai slab) – intre F XII si sistemul compementului exista potentari reciproce.

HMWK prezinta o zona centrala intes electropozitiva prin care se ataseaza colagenului denudat – simpla atasare conducand la modificari conformationale ce expun situsurile de legare pt. F XI si prekalikreina (PK).

Initial pe colagenul expus se ataseaza F XII si HMWK. F XIIa scindeaza PK la kalicreina care amplifica activarea F XII dar si formarea bradikininei din HMWK. F XIIa actioneaza pe F XI → FXIa.

FXI are situsuri de legare pt.: HMWK, protrombina/trombina, F XIIa, F IX, plachete (GP IX)

Activarea de contact a coagularii este evaluata de aPTT (timpul de tromboplastina partiala activata) – plasma + tromboplastina partiala + reagent activator(caolin/ac. elagic) care se comporta ca o suprafata incarcata negativ.

Desi F XII, HMWK, PK sunt necesare pt. aPTT normal ele nu sunt necesare pt. o hemostaza normala in vivo – nu exista tendinta la sangerare la pacienti cu deficit de acesti factori.

Chiar daca fiecare etapa a modelului coagularii a fost exprimata ca un set de reactii izolate aceste etape ar trebui privite ca evenimente continue ce se suprapun/interpatrund.

Factorii coagularii dependenti de vit. K : F II, F VII, F IX, F X + proteina C, S, Z – prezinta un Gla domain care este sintetizat cu ajutorul enzimei gamma glutamil carboxilaza al carei cofactor este vit. K hidroquinone (forma redusa ) si care in cursul reactiei se oxideaza la epoxid. Vit K epoxid reductaza asigura cantitati suficiente de Vit K forma redusa necesare sintezei zimogenilor dependenti de vit K. si este inhibata de warfarina, acenocumarol.

Retractia cheagului: pasiv (sinereza 20%) si activ (trombostenina = fp7 80%) – eliminrea ser. din cheag

pe lama 1 pic sg +1 pic ulei ricin – la 6-12 min se form cheag apoi se masoara timpul de incepere a retractiei cheagului = cand apare prima pic de ser =la 30 min; injumatatirea diam. cheag la 1 ora; investigheaza hemostaza primara/functia Tc.